第九章 精神治療藥物的戒斷反應p168
在第四章中,我們討論了服用精神治療藥物時可能會發生的有害副作用。這一章將重新探討戒斷精神治療藥物時可能產生的有害副作用。
你的醫師可能不知道p168
所有精神治療藥物都會在戒斷或中斷後產生令人不快、困擾的反應。對一些我們已經使用了幾十年的藥物來說, 尤其是苯二氮類鎮定劑,由於醫學文獻上都有關於其戒斷反應的詳細記載,所以醫師們大多知道。但是醫師對於其他許多經常處方的精神治療藥物會產生什麼戒斷問題卻往往不熟悉。如利他林、Adderall和Dexedrine等興奮劑已經廣泛使用了數十年,然而許多醫師似乎仍對其可能導致的明顯戒斷反應毫無所覺。同樣的情形也出現在最近才推出的藥物,如百憂解、樂復得與Paxil等專一性血清素再吸收抑制劑類抗憂鬱劑,這類藥物常會造成痛苦的戒斷過程,然而許多醫師似乎對此事實一無所知。
最讓我們感到困擾的是,即使醫師確實知道藥物戒斷問題的危險性,卻往往沒有警告病人。有時他們是覺得沒有時間告訴病人這些危險性;有時純粹只是忘了;有時是擔心病人會抱怨一些有害副作用,而那是先前醫師提過的或是他們自己聽來的;有時則僅僅是害怕病人會因此而不接受藥物治療。然而,醫學倫理以及良好的訓練都要求醫師必須告知病人關於戒斷的問題,沒有任何正當的理由可以不這麼做。
戒斷反應何時出現?p169
戒斷反應有時會難以辨識,以喬治的例子來說,他於兩天前停止原本在睡前用以幫助入睡的Klonopin,這是他數月來第一次嘗試不依賴「安眠藥」入睡。然而在停止服用Klonopin之後,喬治變得比以往更難入睡,他就這麼清醒地躺在床上好幾個鐘頭, 擔心如果不依賴藥物就無法入睡,那該怎麼辦?
喬治感受到的可能是Klonopin造成的戒斷反應,過去幾個月以來,他的大腦一直在反抗每日所服的藥物作用,如此一來造成他的大腦反作用或補償作用受到過度刺激。現在停止服用藥物,改為完全由被過度刺激的大腦來支配,以致喬治一直保持清醒。由於他的失眠症變得比以前更嚴重,所以他又開始服用Klonopin。這種戒斷反應可以稱為一種「反彈」-----使原來的症狀更為嚴重。
另一方面,喬治可能在心理上對於戒斷藥物感到恐懼。要不是他對於不使用安眠藥入睡感到如此害怕,或許就不會那麼難以入睡了。在已經養成服用Klonopin 的習慣之後,他現在可能也很害怕停止。這種戒斷反應可說是受到心理影響,和我們較關心的生理戒斷反應不一樣。在這種情形之下,喬治可能需要他的醫師幫他消除疑慮,讓他可以習慣不依賴藥物入睡。
喬治的狀況也可能是受到先前失眠症的影響。確實他常在晚上感到憂慮已經行之有年了,在沒有藥物幫助睡眠的情況下,他的焦慮可能會再次出現。這種情況可以稱之為「復發」-----使用藥物前的問題再現。心理治療或輔導對處理喬治失眠的問題可能會特別有幫助。
因為Klonopin以及其他促進睡眠的藥物通常都會造成戒斷問題,所以在喬治的案例中,我們把最可能的診斷定為藥物戒斷大概是不會錯。如果他在幾天或幾周內就逐漸恢復較正常的睡眠,這個診斷就可以確立無誤。如前所述,要把藥物的戒斷反應與原始症狀復發等問題區分開來通常並不容易。不過,通常把身體的戒斷反應當作重點,而採取緩慢、逐漸減量的戒斷方式,會是最安全的。
如果你在減少劑量或停止服藥幾小時、幾天或幾周內感到身體不適或情緒反應, 那就必須考慮你正經歷戒斷反應的可能性。若你是在服用藥物的兩次間隔中產生這些反應,同樣也必須將戒斷反應考慮在內,因為短效藥物尤其可能在兩次服用的間隔中造成戒斷反應。這些罪魁禍首包括所有的興奮劑、Ambien與酣樂欣等安眠藥、以及贊安諾等苯二氮類鎮定劑。
你也可能感受到與藥物作用相反的戒斷反應,舉例來說,如果你在服用興奮劑後幾個小時變得非常疲憊,而且感到「情緒崩潰」-----或是在服用鎮定劑幾個小時後感到焦慮或甚至「亢奮」那麼你可能正在經歷戒斷反應。
否認戒斷反應p171
基於許多原因,我們對於藥物戒斷問題的瞭解,並沒有應有的進展。首先,這些問題非常複雜,例如在喬治的個案裡,就很難區分心理因素與生理因素,也很難斷定哪些問題是因為戒斷藥物所造成、而哪些又是個人原始問題的復發。此外,不同的人對相同的藥物會產生不同的戒斷反應,例如喬治在戒斷Klonopin的幾天後可能會覺得緊張、難以入睡,而吉娜則是發生耳鳴、身體失去平衡感等狀況。
如同我們之前提到的,醫師往往都不願意承認戒斷是個嚴重的問題。此外,就算他們確實目睹了戒斷反應,也鮮少呈報給適當的專業機構知曉。例如,可能來自抗憂鬱劑如Paxil與樂復得的戒斷反應非常普遍,服藥的患者中大約有三〇%的病人會發生,然而送到食品藥物管理局手上關於戒斷抗憂鬱劑所發生的所有有害副作用的報告數,每一百萬份處方中卻祇有二百份至三百份不等。
最重要的一點或許是,幾乎所有的藥物研究都是由製藥公司所支付與掌控,而這種利益取向的公司總是不願意確認藥物戒斷問題的存在,以免可能阻礙消費者購買。在醫學教育與臨床試驗所做的藥物研究中,有許多互相影響的因素阻礙我們增進藥物戒斷的知識,結果造成精神病學領域沒有形成任何針對藥物戒斷反應的重要傳統或人物。所有重點多是放在如何讓病人開始並持續使用藥物,而非放在戒斷藥物的使用上。
當你向你的醫師提到減少劑量或停止服用精神治療藥物的問題時,記往一件事, 就是你的醫師可能並沒有瞭解多少關於這方面的問題,或者甚至是不合理地否定這些問題的存在。舉例來說,早期一般稱為三環類抗憂鬱劑已經被應用了超過四十年,而其戒斷反應也一再地獲得證實,但是醫師卻好像常常對這些反應的存在一無所知。在最近一項研究中,作者調查了精神科醫師與一般開業醫對抗憂鬱劑戒斷反應的認知情形,「有不少醫師認為自己不清楚抗憂鬱劑戒斷症狀。」也就是說,在一般臨床治療中,至少有「不少」醫師沒有試圖去判斷抗憂鬱劑的戒斷反應,或是將之與其他症狀區分開來。
你的醫師也可能錯把戒斷反應歸因於你的「心理疾病」復發,特別是如果你已經嘗試戒斷藥物卻失敗了二、三次時, 你的醫師可能會試著說服你相信自己患有必須終生服藥的「長期疾病」。諷刺的是你停留在藥物上愈久,試圖戒斷時愈可能遭逢劇烈反應。你的醫師,甚至還包括你,可能都把這情形視為你「真的需要」藥物的徵兆。事實上,你真正需要的是逐漸戒斷藥物的幫助。
定義身體的依賴性p173
如果藥物會造成不快的戒斷反應,那便意味有些使用者一定會對藥物產生身體依賴性。而這個結論確實就是定義身體依賴性的基礎。根據世界特別小組(World Task Force)對於鎮靜類安眠藥所下的定義:「身體依賴性的定義為當藥物突然中止使用時,有特殊的戒斷症狀出現。」波士頓大學的網路藥學辭典對依賴性的說明是:「典型特徵為必須持續使用藥物以避免不適或危險的(戒斷)症狀出現。」最近發表於《新英格蘭醫學期刊》(New England Joumal of Medicine)中的一篇報告也確認了這個重點:「使用『身體依賴性』這個專有名詞,意味著在藥物中止後會發生客觀上的戒斷症狀。」
基於這些定義,我們可以更進一步得到一個結論,就是所有的精神治療藥物都是會造成依賴性的藥物。這個結論包括了如鋰鹽這類一般不被認定為會造成戒斷症狀的藥物。以戒斷症狀的發生來定義依賴性是由於使用者在停止用藥後會感覺不適,而一旦恢復用藥就會感到舒緩。感到不舒服的結果,使得有些人只是為了避免長久的戒斷痛苦而「選擇」恢復用藥。如前所述,他們也可能把戒斷症狀誤解為「心理疾病」,並做出「需要」藥物治療的決定。
令人不適的戒斷反應顯示了藥物的負面作用。然而基於經濟與政治考量,製藥公司、管理機構、研究人員以及個別醫師對於常用藥物的戒斷反應,多半採取輕描淡寫、忽視或否認的態度,有時即使在令人信服的證據出現時仍是如此。這種抗拒、否認的態度過去一直有所記載-------尤其是關於苯二氮類鎮定劑、巴比妥酸鹽、興奮劑、甚至鴉片。然而這些特殊藥物在今天已經被視為「容易使人上癮」。
對於戒斷反應的程度、性質、與意義的類似否認也發生在最近流行的抗憂鬱劑Paxil、樂復得、百憂解以及其他藥物 (見下文)。諷刺的是,這些藥物並沒有測試過是否會造成依賴性,部分原因來自它們是拿來替代先前的抗憂鬱劑與苯二氮類鎮定劑-----已知會造成戒斷問題的藥物。
「戒斷」還是「中斷」?p174
多年以來,醫學文獻的作者交替使用中斷( discontinuation)、戒斷(withdrawl) 與禁戒症狀(abstinence syndrome)等術語。後來在討論精神治療藥物時,一般所公認的字眼逐漸採用「中斷」。從某些專家的觀點來看,這個字對藥物來說比較不具污蔑之意。我們最近讀到一篇《英國醫學期刊》( British Medical Journal)的社論說道:「一般人認為抗憂鬱劑會上癮,可能是因為這類藥物大量用於治療憂鬱症所致。千萬別在無意中助長這種想法-----所以使用『中斷反應』是個比『戒斷反應』更好的字眼。」
但這是混淆視聽。專家不但沒有提出證據去證明抗憂鬱劑會造成依賴性,反而建議把這些讓人憂慮的現象換個稱呼!另一方面,我們則建議你思考這兩個重要問題:「中斷反應」或「戒斷反應」是否會使人無限期地持續用藥?而這些反應是否讓醫師誤以為病人「必須」服用藥物?不久前,類似的強辯說法迷惑醫師相信長期的鎮定劑治療是「有效的」。自從一九六三年苯二氮類鎮定劑上市以來, 病人服用苯二氮類鎮定劑會出現身體依賴性的證據已經確立。然而不到十五年,一位知名專家卻提出結論:「依賴苯二氮類鎮定劑的風險……在五千萬個治療月數中,可能才出現不到一個案例。」由於這種否認態度,結果造成數以百萬計的人們對這藥物產生身體的依賴性。
苯二氮類鎮定劑的戒斷反應p175
苯二氮類鎮定劑-------大多是由微量鎮靜類藥物所組成,通常是處方為安眠藥-----其戒斷反應已經過非常徹底的驗證。大多數服用低劑量苯二氮類鎮定劑的人,其主要戒斷症狀是造成緊張、焦慮感增加 , 以及運動、知覺的混淆。然而,也有可能會變得更嚴重,甚至威脅到生命。
鎮定劑只要使用幾周就會造成戒斷反應。以贊安諾的研究為例,只是服用八周後戒斷,就會出現焦慮以及恐懼感增加。你服用鎮定劑的時間愈久、劑量愈大 、戒斷得愈突然-----戒斷反應可能就會愈嚴重。嚴重的戒斷反應多半發生於半衰期短的藥物,如酣樂欣(只作為安眠藥)以及贊安諾。而半衰期中等的藥物包括安定文、Klonopin、Lectopan、Restoril以及Serax。半衰期較長的藥物則包括Dalmane、煩寧、Tranxene以及利彼鎮。苯二氮類鎮定劑可以緩和戒斷酒精與巴比妥酸鹽類藥物時的反應,因此苯二氮類鎮定劑造成的戒斷症狀,也會類似戒斷這些物質時的症狀。
中斷症狀p176
一份美國精神病學會(American Psychiatric Association)的專案小組報告,把苯二氮類鎮定劑的「中斷症狀」區分為三種類型:
一、焦慮與失眠的反彈症狀-----與接受處方藥物時一樣,只是更嚴重。這些症狀通常在物中斷後一至三天內出現。對酣樂欣這種短半衰期的藥物來說,反彈「通常是表示在半夜裡醒來,但若沒有服用第二劑就無法恢復睡眠。」某些病人的反彈症狀會持續約一周,其他則在二至三周後緩和。然而,許多經驗這些作用的人並沒有撐到反彈結束,因為他們又重新開始服藥以避免這些痛苦。
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二、復發症狀-----原始問題復發。事實上,由於藥物治療是在壓抑焦慮的症狀,而不是解決起因,所以你可以預期停止服藥後,焦慮又會復發。由於復發與反彈很可能會同時發生,所以醫師也許會覺得難以區分。不過復發症狀多半會比反彈症狀持續得更久。
三、戒斷症狀-----在開始服用苯二氮類鎮定劑之前不存在的中斷症狀出現。即使是較輕微的戒斷症狀,也會包括像流行性感冒一樣的症狀,如噁心、嘔吐、頭痛、肌肉緊繃、酸痛、疲勞、腹瀉、打寒顫以及盜汗,其他諸如失眠、焦慮、緊張以及腦中出現許多異常感覺。完全爆發的戒斷症狀還可能伴隨著發抖、視線模糊、極端緊張與憂慮、劇烈的焦慮、對光線與聲音高度敏感、嚴重的睡眠困擾、身體的平衡與統合感喪失、痙攣、痛苦的肌肉抽搐、幻覺與耳鳴之類的視覺與聽覺困擾、食慾缺乏與體重減輕,甚至還會造成精神病、精神錯亂以及痙攣發作。
如同剛才所提到的,戒斷苯二氮類鎮定劑(和戒斷酒精與巴比妥酸鹽類藥物一樣)可能會造成疾病猝發,這個風險對成年人與老年人而言一樣嚴重,然而較可能發生在服用高劑量、服用短半衰期藥物以及突然戒斷的個案。
醫師在戒斷時扮演的角色p177
現在的醫師一般都會鼓勵苯二氮類鎮定劑的長期使用者戒斷藥物。但是許多病人會因為覺得戒斷症狀讓人難以忍受而不願意戒斷。他們繼續服用藥物,還多虧有醫師繼續給他們處方。這種現象在老年人身上特別明顯。尤其是女性,經常在醫師更加瞭解她們可能造成依賴之前,又恢復服用苯二氮類鎮定劑。
醫師在戒斷過程之前、之中、之後的參與,是艱難的戒斷過程成功與否的最重要因素。戒斷苯二氮類鎮定劑的病人需要精神上的支援,從簡單但持續的鼓勵到較正式的焦慮控制技術,如呼吸訓練、心理調適、冥想以及團體支持等;心理治療也可以包括在內。
你的醫師可以更有效地運用清楚的戒斷步驟,而不是漫無組織、隨便地減少「測試劑量」。如果你同時取得詳載每個戒斷步驟的指導手冊可能會對你有所幫助。儘管有些醫師會處方心律整或癲通以降低苯二氮類鎮定劑的戒斷反應,然而這些藥物除了對必須快速戒斷苯二氮類鎮定劑的緊急個案之外,仍未經證實有效。
絕大多數的病人都可以成功地戒斷藥物而成為門診病人。醫學教科書上關於戒斷苯二氮類鎮定劑的建議,有時會提到住院病人可能轉而服用較長效的替代藥物 ,如煩寧,因為其戒斷症狀較為和緩,而且相較之下,較易於分割。有些醫師則反而認為最好是由病人習慣服用的藥物下手。
有些醫學資料建議苯二氮類鎮定劑的減少方式為每天10%,但是我們相信這會對病人造成相當大的危險性。對於某些醫師認為他們必須以相當快的速度減量、但不需要住院治療的病人而言,每週10%的計劃表要比每天10%的計劃表合理得多。苯二氮類鎮定劑的臨床經驗還指出延長戒斷期間是無害的,尤其是在最初的服用劑量已經減掉50%之後。然而在一般狀況下,應該允許病人共同參與戒斷過程的調控,特別是在減慢戒斷速度這方面。
抗憂鬱劑的戒斷反應p179
我們在第四章中把抗憂鬱劑區分為四類:三環抗憂鬱劑;單胺氧化酵素抑制劑;活化血清素的類百憂解藥物以及非典型的抗憂鬱劑。在戒斷大多數這些藥物時可預期的戒斷症狀已經得到充分證實,儘管許多精神科醫師甚至更多開業醫仍然對其毫無所知。
三環抗憂鬱劑的戒斷反應p179
停止服用三環抗憂鬱劑會造成「複雜組合」的戒斷症狀,受到影響的患者在20%至80%之間,持續時間則達三個月。如果你在服用高劑量的三環抗憂鬱劑多年後又快速戒斷,就有可能遭受到最危險的戒斷反應。
一、伴隨下腹疼痛的腸胃不適、噁心、口唇乾燥、流口水以及胃口喪失。反胃是戒斷這類藥物常見且非常令人困擾的症狀。
二、難以定義、敘述但類似精疲力竭或流行性感冒的身體與精神苦惱、不適,偶爾有人表示「腦中有古怪的感覺。」
三、緊張、神經過敏、易怒、焦慮、恐慌、失去自我、冷漠、沮喪、喜怒無常、甚至精神躁鬱症。在戒斷三環抗憂鬱劑後的幾天內,有些人會爆發躁鬱症狀,包括懷有激進想法、敵意、判斷能力喪失、不顧後果與危險的行為。這些精神病症狀可能會持續到藥物完全中斷之後,而且對其他的藥物治療也不起任何反應。
四、精神障礙,通常有記憶困難的現象。在較極端的個案中,還會發生神智模糊以及精神錯亂(極度混亂)。
五、睡眠困擾。包括失眠症、非常逼真的夢境、夢魘以及睡眠中呼吸困難。
六、動作異常,包括所有肌肉幾乎無法控制 (運動困難)、肌肉緊張、震顫性麻痺 (帕金森氏症, 緩慢、無法彎曲的動作)以及靜坐不能(內心激動不安使人不得不移動)。肌肉緊張可能非常疼痛, 而靜坐不能則感覺像是煎熬。
七、可能會有危險性的心律不整。
我們曾經看到有些個案在服用多年三環抗憂鬱劑後戒斷,卻始終沒有從戒斷症狀中恢復過來,例如有些人一直承受著噁心與記憶問題之苦。如本書先前所述,這些症狀中大多數,包括躁鬱症和其他精神困擾有可能是在治療中因為抗憂鬱劑的直接毒性而產生的。
兒童也同樣會遭受戒斷三環抗憂鬱劑之苦。有個案例是個八歲的小男孩,在突然戒斷三環抗憂鬱劑後造成嚴重噁心、嘔吐以及下腹絞痛,最後因為脫水而必須住院治療。母親於懷孕時期服用三環抗憂鬱劑也會導致新生嬰兒出現神經過敏以及心律不整等問題。
單胺氧化酵素抑制劑的戒斷反應p181
由於中斷單胺氧化酵素抑制劑(如Nardil、Parnate、Eldepryl以及加拿大的 Manerix等藥物)而產生的問題,與其他種類的抗憂鬱劑相較之下,證明資料較少,這大概是由於這類藥物較少被使用的緣故。因為我們缺乏徹底的研究,所以經歷單胺氧化酵素抑制劑戒斷反應的病人比率仍是未知的。但是我們確實知道若你停止服用單胺氧化酵素抑制劑,戒斷反應可能會持續「數天到數周」。
有些臨床醫師相信:「戒斷單胺氧化酵素抑制劑通常不是個令人擔心的問題。」然而有些人則主張單胺氧化酵素抑制劑「造成的症狀要比戒斷三環抗憂鬱劑時發生的症狀嚴重得多。」有一篇評論文章曾提到「中斷服用單胺氧化酵素抑制劑時,可能會發生需要住院治療的嚴重認知損傷以及緊張症狀。」單胺氧化酵素抑制劑的其他戒斷反應還包括焦慮、不安、偏執、說話困難、頭痛、站立時發生低血壓、肌肉無力、顫抖、刺痛以及皮下灼熱感等。另外還可能發生躁鬱症。
活化血清素之抗憂鬱劑的戒斷反應p181
這類藥物包括專一性血清素再吸收抑制劑,如百憂解、樂復得、Celexa、Paxil以及Luvox。速悅則會造成類似三環抗憂鬱劑所造成的戒斷反應。
1996年末,「由於中斷症狀在文獻中出現的頻率越來越高」,所以由禮來藥廠贊助的一群精神病學專家小組聚會討論專一性血清素再吸收抑制劑的戒斷症狀。小組成員發現許多反應報告中會提到”類似三環類抑鬱藥的戒斷症狀,但也有其他新症狀與血清素再吸收抑制劑的停用有關”。這些新症狀包括”平衡問題、
感覺異常、可能有侵略性或衝動行為”。
他們還發現專一性血清素再吸收抑制劑中斷症狀包括以下經常出現的生理症狀:
一、失去平衡,如頭昏、眩暈、運動失調。
二、腸胃不適,如噁心、嘔吐。
三、類似流行性感冒,如疲勞、昏睡、肌肉酸痛、寒戰。
四、感覺困擾,如皮膚感覺異常刺痛、灼熱、遭電擊。
五、睡眠困擾,如失眠、逼真的夢境。
專家小組同時還指出戒斷專一性血清素再吸收抑制劑時的兩種”主要精神病症狀”----------焦慮/不安,劇烈的哭喊以及暴躁易怒-------另外還包括過度活動、喪失自我、注意力力降低、思維變慢、心情不佳、迷糊、記憶問題以及動作異常。
新聞記者麥德瓦(Charles Medawar)曾撰寫一篇討論抗憂鬱劑戒斷困難的長篇報導,他也在網站上詳列了不斷詢問英國政府官員關於藥品安全性的問題。麥德瓦彙集了許多醫生對於專一性血清素再吸收抑制劑戒斷反應的報告隱匿而不報,以及政府機構和製藥公司如何隱瞞專一性血清素再吸收抑制劑的戒斷危險性。在這些日期由 1988~1998年間、數量超過 50件的報導中,有數篇提到母親於懷孕期間服用氟西汀、帕羅西汀或舍曲林,將造成新生嬰兒出現明顯戒斷症狀的情形。
驟然戒斷專一性血清素再吸收抑制劑的人當中有15%~80%會受到戒斷反應的影響。根據一項保守估計,有50%的人備受戒斷反應之苦。我們因此得出這樣的結論:單只在美國,每年就有數十萬人受到戒斷反應的影響。這些反應大多還算輕微,不致太嚴重,但也可能痛苦到足以使病人想要逃避。嚴重戒斷反應的有效估計十分難得:在一次最近的討論會中報告的幾率為 20%-30%.
專一性血清素再吸收抑制劑的戒斷反應通常是發生在中斷藥物的1~4天后,而在使用半衰期長的藥物如氟西汀的情況中可能是發生在藥物中斷1周後。平均而言,這些戒斷反應會持續7~25天,(從1天至3周的情況都有)。然而,至今還沒有發現藥物的使用期間與劑量之間有任何關連;另一方面,劑量與戒斷反應的危險程度之間的關係也未明瞭。
專一性血清素再吸收抑制劑的戒斷反應包括許多不同的生理與情緒症狀,至於完整的戒斷反應仍未界定出來。不論是急劇或漸進的戒斷方式均會發生戒斷反應,但若是持續 2~3個月的真正戒斷方法,似乎可以降低戒斷反應。然而根據我們的估算,不論是否在醫療監督下進行戒斷,急劇的戒斷方式實在極為常見。
戒斷反應較常發生於------使用半衰期較短的專一性血清素再吸收抑制劑,如帕羅西汀、氟伏沙明以及舍曲林。半衰期長的藥物如氟西汀的戒斷反應似乎會發生得較晚,可能直到停止用藥25天后才開始發生,因為戒斷反應延緩了這麼久,所以在短期研究中不會觀察到。此外,病人多半不會認為這些後來才出現的戒斷反應是因為停止用藥而產生的。如同李喬依克斯與艾迪斯(M.Lejoyeux and J.Ades)所指出的,“在中斷治療時被歸類為症狀複發的病人,可能實際上感受到的痛苦來自未被認出的中斷症狀。”我們在先前也提到過,禮來藥廠的專家小組發現劇烈的哭喊是戒斷專一性血清素再吸收抑制劑時的”主要精神病症狀”,難怪這項反應常被誤認為沮喪的復發。到底有多少病人是因為被誤診為沮喪復發的戒斷反應,而重新恢復服用抗,我們們相信這個數字無疑一定相當可觀。
非典型抗抑鬱藥的戒斷反應p184
非典型抗抑鬱藥的戒斷反應通常比其他種類的抗抑鬱藥缺乏充足的證據資料。在醫學文獻中也幾乎沒有資料說明安非他酮Wellbutrin、Zyban、Serzone以及 Remeron的戒斷反應。一份描述急劇減少Serzone用量的戒斷症狀報導指出,病人產生持續3天的”頭昏、噁心、嘔吐、盜汗、焦慮、失眠以及坐立不安”現象。另一份報道也描述了類似的反應(還包括了皮下出現的灼熱感)發生在突然戒斷抗抑鬱藥Remeron之後。
速悅(文拉法辛)的戒斷反應已在前面討論過,它的許多影響都與刺激啟動化血清素的藥物相同。由精神安定藥與三環類抗憂鬱劑共同組成的抗抑鬱藥Asendin,會造成精神安定藥與三環抗憂鬱劑藥共通的嚴重戒斷反應(如類似流行性感冒的症狀、焦躁不安及動作失調)。美舒鬱已證實會造成許多戒斷反應,包括躁狂症和輕微的狂躁症狀、噁心以及經常性的嘔吐,還有幻想等。有位病人在戒斷美舒鬱 36小時後出現“無法抗拒的焦慮、喪失自我、失眠及夢靨等症狀”,過了5天才平息下來。
興奮藥的戒斷反應p185
興奮藥經常用來控制兒童的行為,如安非他命類藥物Adderall(阿得拉)、Desoxyn(甲基苯丙胺)、Dexedrine(右旋苯丙胺)、Gradumet,和類安非他命藥物利他林,都是最常處方的藥物。Pemoline也是為了相同目的給兒童服用的。興奮藥也會開給成人服用以治療注意力欠缺、過動失調、嗜睡、沮喪以及肥胖。其他他的興奮類藥物則早已用於飲食控制,包括二甲基苯乙基胺藥物(Fastin、Adipex) 以及Mazindole(Sanorex)在內。另外還有一種控制飲食的藥物芬氟拉明(Fenfluramine),最近才被美國與加拿大從市面上易剔除,因為芬氟拉明會損害心臟瓣膜。還有,咖啡因當然也是常用的一種輕微興奮藥。
若從影響大腦的化學作用與功能來看,利他林與苯丙胺(安非他命)和古柯鹼是非常相似的。儘管興奮藥對於神經傳導素多巴胺的作用通常被視為是鼓勵人們持續服用藥物的主要要原因,因其會使人產生興奮、愉快的感覺,但是新近的研究把重點放在另一種神經傳導素之上:血清素。古柯鹼以及其他興奮藥會限制腦神經細胞間突觸的血清素消耗。由於再吸收抑制劑具有相似的作用,所以戒斷興奮藥與專一性血清素再吸收抑制劑會出現許多相似的症狀,毫不令人意外。
因為戒斷興奮藥像戒斷某些明顯使用過量的藥物一如酒精與鴉片時那樣有顯而易見的”生理”反應,所以其戒斷反應比較容易被忽略。”崩潰”是戒斷興奮藥時最明顯的反應,處於這樣的狀況之下,你可能會覺得心緒煩亂、缺乏活力與動力,這種沮喪疲憊的情形,是由於大腦試圖克服先前的人為刺激而產生的結果。同樣地,如果興奮藥使得你胃口減弱,那麼在戒斷時就可能會伴隨明顯的食欲增加與體重上升。嚴重的沮喪與灰心通常不會持續超過 3~10天,然而,如精神病藥物學手冊中所言,這些症狀也可能會在”不穩定的個案”身上”達到嚴重的程度”,並且可”持續數周”。絕望與自殺的想法可能會隨著”崩潰”的情形而出現,然後是較長期的全身心反應遲鈍現象。矛盾的是你可能還會苦於失眠、焦慮以及煩躁等。
《精神失調診斷與統計手冊》中詳列包括利他林與古柯鹼在內的某些興奮類藥物的戒斷症狀,包括疲倦、逼真而令人不適的夢境、失眠或睡眠過度、食欲增加以及心理性的肌肉運動遲緩或焦躁不安。反彈作用也相當常見,以安非他命類藥為例,當兒童驟然停止或忘記己服藥時,反彈現象就會出現。基本上他們會感到更為焦躁不安、激動以及注意力無法集中。就定義來說,反彈作用就是開始服藥前所感受到的相同症狀變得更為劇烈,可能發生於服用最後一劑藥物之後的數小時內並持續數日。
在一個雙盲的對照實驗中,有個服用單劑量安非他命類藥的”正常”男孩,他的父母和老師在他服藥後5小時觀察到明顯的反彈現象產生。無疑地,父母、教師與醫生不斷把這些反彈作用當作是男孩注意力缺乏和過動失調的情況惡化,並”顯然需要”藥物的一些訊息。有些個案報導戒斷安非他命類藥物時發生精神病,精神錯亂以及精神嚴重混亂。同樣地,研究人員也證實兒童在戒斷利他林時,會發生精神病以及伴隨自殺想法的嚴重沮喪。
我們對於興奮藥戒斷反應的瞭解大多來自服用古柯鹼的成人研究;關於安非他命類藥物戒斷反應時的研究較少;關於利他林戒斷的研究更少。數以百萬計的兒童每天都在服用興奮藥,而研究人員卻缺乏系統地研究這一危險現象,這一點真的值得注意。
戒斷興奮藥時應該快速還是緩慢?專業文獻中推薦快速戒斷,理由是不會發生任何危險的生理症狀。一本最近出版的精神病藥物學教科書便直言不諱地說:“當一位有興奮藥依賴性的病人住院治療時,應該立即讓他停止服用興奮藥,逐漸減量戒斷是沒有必要的。”不過該章節的作者也證實,在戒斷大劑量興奮藥時通常會發生”戒斷症狀,包括沮喪、疲意、攝食過度以及嚴重嗜睡等情況。”然而他並非建議以漸進戒斷的方式減弱戒斷反應,反而希望以抗憂鬱劑來加以治療!筆者認為沒有任何理由可以支持快速戒斷興奮藥,除非只一是短時間服用,或是偶爾服用,而且在兩劑的空檔之間沒有出現或僅出現極少的疾病症狀。
鋰鹽以及抗痙攣藥物的戒斷反應p188
戒斷鋰鹽會引起戒斷問題與舊疾復發的情形。事實上,鋰鹽的戒斷症狀完全酷似開始服用時的躁鬱症狀。醫生開處鋰鹽主要是為了治療躁鬱症,然而躁鬱症往往在戒斷鋰鹽後迅速出現,所以醫生或病人如何才能夠分辨這情形是戒斷造成的躁鬱症還是原本精神問題的復發?有些醫生拒絕承認戒斷鋰鹽時產生的某些特殊症狀,有些則認為真正的鋰鹽戒斷症狀不會只類似躁鬱症,還應該會有”顫抖、噁心以及偶爾的癲癇發作”現象。我們相信後者獲得了更進一步證明,醫生只是草率地將病人在戒斷藥物後的異常反應歸咎於”潛在疾病”而非藥物治療本身。
躁鬱症的迅速復發還可能發生於服藥多年,看起來”非常穩定”,但戒斷僅4~5天的病人身上。在一項研究中,研究人員讓21位原本平均持續服用鋰鹽長達4年的躁狂症病人突然轉為服用安慰劑,作者如此寫道:“在服用安慰劑的14天內, 11位病人復發嚴重的精神病症狀,包括偏執、躁狂以及沮喪等…其他病人大多沒有復發精神病症狀,卻出現焦慮、神經緊張、越來越暴躁、敏感以及睡眠困擾等問題。”
一篇論文有系統地歸納了14項關於鋰鹽戒斷的已發表研究,總共包含257位平均服用30個月鋰鹽的躁鬱症病人。在新生的躁鬱症狀中,有超過50%病人是在戒斷後3個月內出現的。還有一項驚人的發現,就是剛戒斷鋰鹽的病人新生躁鬱症的風險增加了28倍。另一項對於已發表和未發表的戒斷鋰鹽研究的回顧結果也得到相同結論,這些證據使得某位醫生坦承:“明顯的躁鬱症狀就是嚴重戒斷反應的特徵,而且其嚴重程度似乎比一般躁鬱症還要強烈,需要住院治療。”
《英國精神病學期刊》的一篇社論公然宣稱,病人如果服用鋰鹽不超過2年,那麼在戒斷後立即就會有躁鬱症狀頻繁復發的風險。那位精神病學家作者相信,這些症狀是名副其實的戒斷反應,並且建議在病人決定開始接受鋰鹽治療前就應該告知其危險性。雖然如此,他仍然堅持服用鋰鹽超過10年並不會帶來這些戒斷風險。他的結論與普遍接受的臨床經驗互相矛盾,一般認為服用藥物越久,發生戒斷反應的風險就越高。雖然精神病學家已經開始明白戒斷鋰鹽後迅速復發的躁鬱症是一種真正的戒斷反應,然而許多個體開業醫生無疑地仍繼續將戒斷造成的躁鬱症歸咎於病人的”慢性疾病”,然後不管鋰鹽的許多長期有害副作用,仍堅持病人接受鋰鹽治療。
癲通(卡馬西平)是一種廣泛用於治療許多問題(包括躁鬱症在內)的抗痙攣藥物,然而在戒斷時,可能會造成先前有情緒困擾的病人發生嚴重的情緒問題復發--------包括偏執、敵意與不安。這些戒斷反應也會發生在精神狀態穩定的個人,有位曾用癲通(卡馬西平)來治療生理失調的病人就發生了這種狀況。其他的抗痙攣藥物或抗癲癇病藥物如帝拔癲(丙戊酸)以及癲能停(苯妥英鈉),也是精神科常用的藥物。當戒斷抗痙攣藥物時,應考慮痙攣發作的危險性,還有以前是否出現過痙攣情況。戒斷抗痙攣藥物的其他症狀一般可能還有焦慮、肌肉抽搐、顫抖、虛弱、噁心以及嘔吐。
精神安定藥或抗精神病劑的戒斷反應p190
精神安定藥或抗精神病藥包括可致律(氯氮平)、好度(癸氣脈啶醇)、美立
廉、耐悶、Prolixin、氟奮乃靜、理思必妥(利培酮)、金普薩(奧蘭紮平)以及其他第四章所列的藥物,這些藥物可造成許多生理與心理的戒斷反應,包括體重上升、行為異常以及精神病。這類藥物的戒斷反應十分多樣,從單純的感覺不適到危害生命,從短暫的到終身的都有。精神安定藥已經廣泛地使用了45年之久,其顯著的戒斷症狀也早在一開始使用的10年間就已經證實。然而如同大多數的精神病治療藥物一樣,這些戒斷症狀並沒有得到充分的相關研究。
然而,對於精神安定藥戒斷症狀的問題已重新受到關注。現在的研究人員已經知道驟然戒斷精神安定藥--------極為常用的戒斷方式---------將會增加精神分裂症的復發幾率。此外,在戒斷非典型的精神安定藥如可致律(氯氮平)之後,可能會伴隨著精神病而發生精神錯亂等反應。對這些戒斷反應的關注在1987年獲得總預算調停法案(Omnibus Budget Reconciliation Act)改革療養院措施的支持,這項法案授權將聯邦資金撥給療養院與其他機構,以便進行精神安定藥與鎮靜藥類藥物的減量與戒斷計畫。
精神安定藥戒斷反應的三種形態p191
一般精神安定藥的戒斷反應類似三環類抗憂鬱劑,會造成膽鹼神經傳導系統的反彈。因為精神安定藥(如美立廉、耐悶、氯丙嗪(Thorazine冬眠靈)以及使得安靜STELAZINE等)會抑制膽鹼神經傳導系統,所以在戒斷藥物後會造成反彈或”驅動過度”的現象。其他精神安定藥,如好度(Haloperidol癸氟呱啶醇)及普洛陪拉幸Compazine都有很強的抗嘔吐效果,所以在戒斷時很可能會出現噁心的現象。
膽鹼激素的反彈作用會造成類似感染嚴重流行性感冒的不適症狀,如噁心、嘔吐、腹瀉、頭痛、寒顫、盜汗以及流鼻涕等,也經常發生情緒低落。而這些症狀往往會持續1~4 周,視服用藥物的期間長短而定。我們還發現有些病人的症狀相當持久,特別是那些嘔吐情形變得非常嚴重或呼吸困難的病人,可能會需要醫療照護。對兒童來說,“戒斷反應通常會更嚴重,且可能會在少服一劑藥物之後就發生。”臨床醫生早已指出”估計約有50%的病人受到戒斷膽鹼激素的反彈作用影響。”
精神安定藥戒斷反應的第二種形態為動作異常,因為精神安定藥會抑制多巴胺神經傳導系統,而此系統是控制自主行為的,所以停止服用藥物會造成無意識地抽筋、痙攣、面部抽搐、發抖以及其他肌肉動作。這類戒斷反應可能還包括運動神經痙攣和發音改變的”妥瑞症(類陶瑞式症候群,類陶瑞特綜合症)”。這些異常的動作多發生於面部與頸部,但每個部位的肌肉功能都可能受到影響,包括說話、吞咽還有呼吸。這些戒斷反應可給病人造成痛苦、外形損傷或殘廢。
在某些案例中,這些異常動作會在數周後逐漸停止,此現象一般稱為戒斷造成的急性運動困難(其他名稱為戒斷性帕金森病、戒斷性肌肉張力不足、戒斷性靜坐不能)。如果這些異常動作持續4周或更久,就可以診斷為遲發性性運動困難或其他類型。個案中大約有1/3的這種現象會大量減少,甚至也有極少數病人的症狀在經過數月的時間後逐漸消失,但大多數卻會無限期地持續下去。伴隨著這些行動失調的是不快的心理狀態,如沮喪感;在帕金森病的病人中則表現為無反應;靜坐不能的病人則會產生焦慮、絕望以及憤怒感。並非每個人都視這些異常動作為”真正的”戒斷反應,因為這些現象通常在”使用藥物期間”就會出現(見第四章)。然而在許多案例中,病人的異常動作只有在停止或減少藥物使用量時,才會變得更為明顯或更嚴重。
精神安定藥戒斷反應的第三種形態包含廣泛的心理及行為症狀,失眠、焦慮、不安、易怒以及器質性精神病都包括在內。精神病的戒斷症狀有各種名稱:遲發性精神病、過敏性精神病或戒斷性精神病,且通常還會伴隨著異常行為,如幻覺、妄想、惶惑、精神迷亂等。有些研究人員認為遲發性精神病頗具爭議,且相關報導所提出的幾率相差懸殊。然而,我們相信臨床及科學證據都能證實遲發性精神病的存在。在服用多年精神安定藥抑制多巴胺系統之後,大腦會補償藥物的作用,而當藥物一旦中斷,被過度激發的多巴胺系統就會接管,於是沒有任何精神病病史的人也會在突然戒斷藥物時出現精神病反應,例如服用精神安定藥治療顏面痙攣的病人。
對於服用精神安定藥治療的病人而言,戒斷藥物往往會造成極度的情緒困擾,這種行為惡化稱為”戒斷造成的行為惡化”,通常會持續數月,且可能變成永久性的困擾。如果不再接觸藥物,許多人或許可以得到改善。有位作者指出:“一般人並不瞭解在減少精神安定藥使用劑量時出現的嚴重行為失調症狀可能是短暫的。”結果卻造成”假若減少藥物使用量時出現了戒斷症狀,一般的臨床作法是再增加劑量,甚至往往還加到比原本所服用的劑量更大”。
精神安定藥的惡性症狀(見第四章)也已經證實會發生於戒斷治療時,神經阻滯劑惡性綜合症包括知覺損害、行為異常、發熱等,有時還會造成病人的死亡。
可致律(氯氮平)戒斷p193
可致律(氯氮平)的戒斷反應不只會造成膽鹼激素和多巴胺的過度敏感,還會引起反彈作用。許多個案報告中都敘述了這些戒斷症狀的快速發生:“迅速地產生焦慮、異常行為以及精神症狀。”根據某位作者的說法:“這些症狀出現的速度似乎要比停止服用傳統精神安定藥後出現的症狀速度更快。”有些人則發現”嚴重的焦慮不安以及精神症狀…在重新服用低劑量(小劑量)的可致律(氯氮平)後便迅速且完全消失”。
有兩個戒斷可致律(氯氮平)的案例揭示,病人突然出現未曾發生過的強迫性行為,其中一人還併發”類陶瑞特綜合症的痙攣”。臨床醫生在兩個案例中都觀察到在重新服用可致律(氯氮平)後,這些症狀便立即”完全消失”。另一位接受可致律(氯氮平)治療長達2年的病人於戒斷後立即發生”嚴重的失眠、坐立不安與寒戰現象”,這些症狀於重新服用可致律(氯氮平)之後消失。但在3個月後再次戒斷時又再度發生,然後重新服藥後又再一次消失。根據另一項研究,28位病人於驟然中斷服用氯氮平後進行7天的評估:其中有61%發生戒斷反應,大多數被列為”輕微的”不安、頭痛或噁心,但有4位病人卻感受到較為不適的噁心、嘔吐和腹瀉等戒斷反應;其他人則遭受”急性且須住院治療的精神病突發”。這項研究並沒有明確說出在戒斷後的7天中出現”輕微”不安的病人中,到底有多少人繼續出現更嚴重的不安行為。一項最新的報告描述了四個戒斷可致律(氯氮平)的嚴重案例,其中兩位病人無法說話,且有一位步伐傾斜,還有兩人於進食時無法吞咽。
毫無疑問,關於戒斷可致律(氯氮平)的複雜、嚴重戒斷反應的報告將會持續增加。最近一篇標題為可致律(氯氨平)是依賴性藥物”的文章證實了,經過可致律(氯氮平)治療後的實驗動物出現了”顯著的戒斷症候”。
1990年可致律(氯氮平)首次引進美國時,被視為非典型精神安定藥的原型,然而經過一段時間之後,所謂的非典型精神安定藥如可致律(氯氮平)、理思必妥(利培酮)思樂康和金普薩(奧蘭紮平)--------被大力推銷為比原本的精神安定藥更安全的藥物,它們似乎越來越像他們原本所想取代的傳統藥物。
是復發還是戒斷反應?p195
假使病人在戒斷長期服用的精神安定藥,那麼多半會出現”精神分裂症”或”精神病”復發,事實上極可能是未被察覺的戒斷反應。戒斷症狀如焦躁、坐立不安以及失眠等反應也很可能被錯誤地歸因於病人的精神狀態。至此,讀者對這種情形應該已經十分熟悉。這種混淆兩者概念和我們先前提到的抗抑鬱藥、輕微鎮靜藥、鋰鹽以及興奮藥的戒斷反應相同。
事實上,由於許多戒斷症狀與病人原先的情緒問題極為類似,所以臨床醫生不但把這些反應歸咎於病人的”潛在失調”,還建議病人繼續服用這些造成不適的藥劑。不論這些能夠說明問題的症候有多明顯,如藥物中斷後症狀迅速產生,而重新用藥後又迅速消失,臨床醫生還是堅持錯誤的做法,甚至在觀察到”真正的精神病復發極少發生在戒斷的前幾周”之後,仍堅持其做法。
關於精神安定藥治療價值的爭議可能會有所增加,因為臨床醫生持續發現驟然戒斷藥物的病人與漸進戒斷的病人間存在不同的疾病復發率。正如結果所顯示,許多漸進戒斷的病人並不需要額外的藥物治療。根據一項最近的研究報告指出,“驟然戒斷與漸進戒斷兩者,再復發的危險性有將近兩倍的差距。”曾有一篇早期的整體分析指出,戒斷精神安定藥的病人復發率是持續用藥病人的3倍;然而,當其他研究人員重新分析這些資料,把快速戒斷的病人與逐漸減量的病人區分開來,卻發現後者的疾病復發率竟是前者的1/3。由復發率來看,延長藥物的治療期間似乎不會比逐漸減少劑量更為有效。
當然,延長治療時間更是危險。事實上,研究人員開始提到由於長期藥物治療導致的大腦改變,可能會造成”藥物壓力因素”或”醫療所引起的藥物壓力反應”,若再加上驟然戒斷,則會增加舊疾復發的危險性。也就是說,服用藥物然後驟然停止可能會減弱病人未來對於壓力的反應能力。
何時該戒斷p196
應該慎重考慮或試圖戒斷精神安定藥的情況有那麼多種,以致要完整地將之列出是不可能的。然而我們可以提供一些普遍接受的醫學知識與方法作為指導方針:
一、不論任何時候,只要有徵兆顯示藥物治療的失調可能威脅到生命時,就必須戒斷,例如發生神經阻滯劑惡性綜合征,或危及到免疫系統的骨髓抑制等。若沒有遵守這條指導方針可能會導致病人意外死亡。
二、在任何第一次出現遲發性運動困難的徵兆時就應該戒斷。在大多數造成嚴重、致殘遲發性運動困難的病人中,部分是由於沒有聽從這項指導方針。
三、年齡已經到了40歲的病人應儘快戒斷,因為發生遲發性運動困難的風險會隨著年齡的增加而增加。
四、在任何可能的情形下,服藥數月或數年之久的病人,只要不再出現嚴重或致殘的精神病症狀,就應該試圖戒斷。
由於精神安定藥造成副作用的可能性很高,所以任何醫生在觀察正長期接受精神安定藥治療的病人時,都必須慎重考慮將劑量減少到最低限度。許多這類病人所需要的最小劑量其實是零。一般而言,給病人用的精神安定藥應該盡可能地劑量最小、時間最短。我們相信有更合理的心理醫療方式可以減少這種危險的藥物使用。
關於1987年的總預算調停法案--------管理療養院應用治療精神異常與身體約束的法規---------有研究顯示,該法案已發揮預期的影響力,尤其是在減少精神安定藥用量方面。苯二氮類鎮靜藥的研究顯示,該法案已發揮預期的影響力,尤其是在減少致類神經病劑用量方面。苯二氮類鎮靜藥的使用也受到法規管制,用量同樣也減少了。我們仍然需要更多證據證實這些變化改善了療養院病人的生活品質,然而已經有數個研究顯示,約有半數生活在社會福利機構中的老年病人可以成功地戒斷精神安定藥。這些機構所採取的逐漸減量戒斷方式通常能夠成功,病人出現焦躁程度的頻率降低,且大多數能夠停止用藥達更長的時間。總的來說,這些藥物對老年人是非常危險的,根本就不該給他們服用。
戒斷精神安定藥(致類神經病劑)要花多少時間p198
精神安定藥應在遲發運動困難的症候開始出現時就完全停止,除了這種緊急狀況之外,在長期使用精神安定藥之後戒斷,通常應該把時間延長為至少數個月,以降低遲發性運動困難發生的機率。每2~3個月減少10%的用量通常是比較恰當的。根據證據顯示,舊疾復發的風險在減量後的第12~第24周最高,這可能要視戒斷的速度而定。
對於靈長類動物的研究證實了戒斷速度應該要進行得很緩慢,因為藥物所造成的改變在使用最後一劑藥物之後可能仍然持續好幾個月。在一個實驗研究中,研究人員每天觀察38隻健康猴子,連續108周,在最初的20周中,先取得猴子的”基準”資料,之後從第25~第72周,長期持續注射福祿安(氟奮乃靜,Fluphenazine)。在這段時期其主要發現為”對自我、環境與相關事物的興趣急劇降低”,意思是猴子變得不太注意自己、同伴以及周遭環境。到第73周,停止注射藥物。在藥物中斷早期,猴子顯示”增加輕微的侵略性,當有壓力時變得更為明顯。”(這結果與在人類身上觀察到的戒斷性焦躁相同。)研究人員指出非常重要的一點,“正常(基準)行為的復原開始於最後一劑用藥後的第7周。”換句話說,一直到最後一劑用藥後2個月,猴子們才開始表現出正常行為。不幸的是。30%的猴子持續有”遲發性運動困難的情形,並延續很長一段時間。”
根據研究得來的臨床經驗,我們建議如果你正在戒斷精神安定藥,那麼在戒斷期間還有戒斷後的短期內,應該避免生活上發生重大改變,且預留一段至少幾周的”舒緩”時間,好擺脫藥物的影響。你要把重心放在改善營養、運動以及一般事物上,尤其是加強你的社交活動,並避免不可預測的壓力和緊張來源。
在服用多年精神安定藥後想不依賴藥物重建自己的生活可能會特別困難。你可能已經默許,並服用了你實際上感受到有毒而且會使大腦變遲鈍的藥物,這種服從的態度將因藥物的影響更為明顯,進而減弱你作出客觀決定的能力。如果你仔細地計畫與准備、建立一個支援網路,並學習選擇不以藥物去處理壓力與焦慮,那麼你將從中獲得助益。
抗帕金森病藥物的戒斷反應p199
抗帕金森病藥物如可捷錠(開馬君)、kemadrin、安坦(Artane,阿丹片,苯海索,鹽酸苯海索)和金鋼烷胺(Amantadine, 常用名金剛胺)通常是用於抑制一般因使用精神安定藥所引起的動作失調,如帕金森病;接受傳統精神安定藥治療的病人中,約有半數人同時也服用抗帕金森病藥物。抗帕金森病藥物也稱為抗膽鹼類藥,因為其作用會抑制大腦中膽鹼激素的活性。膽鹼激素過度敏感的反彈現象便是抗帕金森病藥物的戒斷反應,與戒斷三環類抗抑鬱藥和精神安定藥的反應相似,且同樣地複雜與多樣。許多研究指出其戒斷症狀類似流行性感冒的典型症狀-------噁心、嘔吐、寒戰、虛弱、頭痛、失眠與焦躁不安等,都與戒斷三環類抗抑鬱藥、精神安定藥時發生的症狀相似。
在一項極少見的雙盲、以安慰劑作為對照的戒斷試驗中,作者發現到”可識別的戒斷症狀”,亦即由”緊張、易怒、心、頭痛”顯示出的焦慮增加、各種身體上的疾病(特別是關於腸胃方面)、站立時頭暈還有心律失常等症狀。此外,還有病人於戒斷期間突然發生精神病症狀,並持續了3周。11位進行戒斷的病人中有8位(73%)出現了這些”明顯與戒斷相關的症狀”。
在其他研究中也發現到精神病突發現象,通常還會伴隨著異常行為的復發。事實上,研究者直接把這些精神病症狀--------包括妄想、幻覺、自殺傾向以及孤僻等一與僵硬、運動不止、靜坐不能以及帕金森病等生理症狀連在一起。在一項類似以研究中,作者明白地指出”抗膽鹼的戒斷症狀在許多方面都類似以精神分裂症症狀,當發生在精神分裂症病人身上時,可能會被錯認為精神病代償功能,並給予不當治療”。另有一份個案報告則描述驟然戒斷金剛烷胺時,發生了嚴重的緊張症(無法動彈)。此外,有份報告指出一位從未服用精神安定藥的病人,卻于戒斷抗帕金森病藥物時產生了類似神經阻滯劑惡性綜合征的嚴重反應。
由於抗帕金森病藥物會使得遲發性運動困難惡化,並損害記憶力,所以戒斷後可以得到額外的好處。戒斷抗帕金森病藥物尤其能夠改善遲發性運動困難的症狀,並逐步恢復記憶力。如同戒斷所有精神病治療藥物一樣,戒斷抗帕金森病藥物時也應該是緩慢、逐漸減量的,以便降低原本被藥物抑制的異常動作復發,漸進式地戒斷同時也可以降低重新服藥的可能性。
何謂漸進性戒斷? (漸進的戒斷究竟要多漸進?)p201
如我們在第七章所說,文獻上提及的所謂漸進式或逐漸減量的戒斷抗抑鬱藥通常都太快。例如有份報告說,”緩慢”的意思是指7~10天的戒斷期間。另一份報告則認為是4天。第三份報告卻說是5周減少50%的劑量,之後隔天用藥持續1周,然後立即停止。另外還有兩份報告指出,”緩慢”意味以1周的時間減少50%的劑量,之後就立刻停止用藥。在一份回顧46位病人的專一性血清素再吸收抑制劑(選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑)戒斷症狀報告中,有23位病人採取驟然戒斷,12位以2 周或更短的時間逐漸減量,只有6位病人逐漸減量的戒斷期間超過2周,然而後面18位逐漸減量的病人中卻沒有一位採用第八章所介紹的10%逐漸減量法。最後,在一項回顧60份針對精神分裂症病人和其他精神病人戒斷精神安定藥的研究中,大多數的戒斷過程都是在1周內完成,有些甚至在1天之內。
研究人員確實極少建議病人逐漸減量的期間需要延長到數周。事實上,在上述論文中所能舉出的最長戒斷期間是12周與14周。有位29 歲的男性連續試圖戒斷樂復得(舍曲林)失敗,並於戒斷時發生嚴重的眩暈情形,他的醫生聯絡製藥公司尋求幫助,製藥公司的建議是進行”極緩慢的滴定。”明確地說,就是隔天使用一次減量的藥物、持續3周,之後每3天治療1次,為期6周,再每4天治療1次,持續2周以上,最後這位男性才終於中斷服用樂復得(舍曲林)。從頭到尾,整個戒斷過程持續了11周。
在討論樂復得(舍曲林)或其他抗抑鬱藥的專題論文中,從未出現過”以極慢速度”進行戒斷的這種建議。因此醫生和病人在戒斷精神藥物時都應該注意放慢節奏並小心行事。就這點來看,第八章所提到的10%減量法是合理實用的指導方針。
精神藥物戒斷症狀的總回顧p202
在一本厚達500頁、完全以精神藥物的有害副作用為重點的權威著作中,專門討論各種藥物戒斷反應的部分卻不到5頁。這項發現反映出精神病學在戒斷反應方面的知識與關心都作得不夠。
服用精神藥物會造成令人不適的有害副作用,戒斷時又會產生不適的戒斷反應,所以服用精神藥物時必須考慮藥物的依賴性。換句話說,至少會有某些使用者因戒斷引起的不適而重新服藥。這些人會持續不斷地服用藥物,為的是避免戒斷反應的出現。例如國際網路上有無數服用類百憂解專一性血清素再吸收抑制劑(選擇性5-經色胺再攝取抑制劑)的網友以第一人稱發表文章,文中生動地敘述往往證正明戒斷反應的發生實在非常頻繁。不幸的是,當戒斷反應導致藥物使用期限延長時,使用者可能會經歷更嚴重的戒斷反應。
如前所述,關於戒斷反應的已發表個案報告並不多,因此不能當作戒斷反應真正發生率的可信指標。一般來說大多數精神藥物的戒斷反應被忽視或未被被察覺。然而,專門設計來尋找戒斷反應的研究已經在60%~80%的病人身上發現了戒斷反應,有20%的病人經歷了”嚴重的”戒斷反應。
醫生通常會專注於病人戒斷時的生理反應,如噁心、顫抖或痙攣等,卻常忽略掉造成病人重新服藥的情緒戒斷症狀,如焦慮、沮喪以及易怒等。情緒戒斷反應事實上會比生理症狀對病人造成更大的影響,主要表現為焦慮、沮喪與精神病。焦慮反應大多發生在戒斷影響中樞神經系統的鎮靜藥類藥物(如較輕微的鎮靜藥)、大多數抗抑鬱藥、精神安定藥、鋰鹽、其他情緒穩定劑以及抗帕金森病藥物。沮喪反應多半發生在戒斷興奮類藥物與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑。至於精神病反應通常發生在戒斷精神安定藥、鋰鹽以及抗帕金森病藥物。儘管如此,來自個案報導與各項研究的證據都顯示:每一種精神藥物都可能造成上述任何一種戒斷反應。
此外,臨床醫生並非總是能夠正確地描述戒斷藥物時發生的症狀。在許多個案中,醫生對於藥物的偏好以及又習慣性拒絕承認戒斷反應存在的態度,存在促使人們使用較為暖味、不明確的字眼(如焦躁不安、靜坐不能、焦慮以及心理性肌肉運動遲緩)來代替如精神病之類的名詞。許多來自各種藥物的戒斷反應都被醫生錯誤地視為”舊病復發”,從而把注意力由藥物引起的可能性轉移到病人的”潛在失調”。許多研究人員在處理這類問題時也很膽小,往往沒有描述或強調戒斷反應,結果不但苦了病人,也造成一般大眾對此一無所知。
醫生必須以藥物的有害副作用發生率極頻繁的觀點來跟病人完整地敘述戒斷過程,這樣,病人才能在真正瞭解的狀況下對正在服用的藥物有所認識。確定病人確實理解並記住包括戒斷反應在內的所有重大藥物有害副作用,是身為醫生的義務。同樣地,在正式的藥物專題研究中,製藥公司不但必須提供關於戒斷反應報告的正確結論,還應提供逐漸減少使用該公司產品的詳細指導方針。
降低發生嚴重戒斷反應風險的最佳方式,首先就是不要隨意服用精神藥物,其次就是計畫一個緩慢、漸進的戒斷過程,包括密切監控以及有系統並持續取得資訊、專業建議與保證的方案。然而很不幸的是在臨床上驟然戒斷藥物的現象仍非常普遍。主要表現在戒斷的方式太輕率,且可能造成額外的困難與障礙。除非是緊急狀況,否則即使戒斷過程的前幾步沒有出現任何困難,正在停止服用精神藥物的病人以及協助他們的專業人士還是應該要緩慢地進行,並持續這種慢步調,直到完全停止用藥。
本文摘自:
為藥瘋狂
什麼是你的最終精神寄託_導論
https://bangqu.com/832n7C.html
開始遠比戒斷容易_第一章
https://bangqu.com/23J9EB.html
精神藥物的極限_第二章
https://bangqu.com/tx5qn5.html
你的問題可能來自藥物_第三章
https://bangqu.com/5Xms8d.html
特定藥物的有害副作用_第四章
https://bangqu.com/Q7a2C1.html
拒絕精神藥物的個人與心理因素_第五章
https://bangqu.com/lv1144.html
為何醫生告訴病人的那麼少_第六章
https://bangqu.com/UTU762.html
規劃戒斷過程_第七章
https://bangqu.com/k4cd82.html
如何停止服用精神藥物_第八章
https://bangqu.com/G3H6W1.html
精神治療藥物的戒斷反應_第九章
https://bangqu.com/mBkqG8.html
讓你的孩子戒斷治療精神病的藥物_第十章
https://bangqu.com/8w27NR.html
瞭解治療師對不用藥的憂慮_第十一章
https://bangqu.com/Yyj9v3.html
給不主張用藥的治療師的建議、指導方針_第十二章
https://bangqu.com/P394kW.html
不靠藥物來幫助自己與他人的心理學原則_第十三章
https://bangqu.com/5Zt663.html
為藥瘋狂 書籍完整版 pdf下載
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為藥瘋狂 word 下載(可方便搜尋)
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為藥瘋狂（Your Drug May Be Your Problem）
本文取自「當代醫學」月刊92年9月號第359期759~761頁 張天鈞／台大醫學院內科教授
https://blog.xuite.net/drchen888168/twblog/133123912
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www.cchr.org.tw/精神病學的真相-2/
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www.cchr.org.tw/青少年自殺事件背後的抗憂鬱劑/
第二章：精神科藥物?
https://www.cchr.tw/videos/marketing-of-madness/psychotropic-drugs.html
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戒藥會有戒斷症狀,可以尋找替代醫療
https://www.cchr.org.tw/?page_id=445
勇敢斷藥 才有活路
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https://www.books.com.tw/products/0010744176
為藥瘋狂 書籍完整版
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為藥瘋狂 word
https://1drv.ms/w/s!Al5BxIF9lE9ijIc83sCSzxWJKtqTNw?e=vriD7d
https://www.kingstone.com.tw/basic/2014180157339/ (金石堂)
https://hackmd.io/@tsaicm/SJkHGrshw
把心還給我
www.dropbox.com/s/rl1qetv4lubj7ga/把心還給我.pdf
博客來:https://www.books.com.tw/products/0010774094
救救正常人
www.dropbox.com/s/4u4xomus2rkep8k/救救正常人%20失控的精神醫學.pdf
https://1drv.ms/w/s!Al5BxIF9lE9ijIcub9Atp2n5UiqoKw?e=jV5XOV (word)
https://www.books.com.tw/products/0010673053 (博客來)
真正快樂的處方
www.dropbox.com/s/ox7i8wr1xbfc905/真正的快樂處方.pdf
https://1drv.ms/w/s!Al5BxIF9lE9ijIc0onMtF-_7Ee4JSA?e=rf3rvl word版本
https://www.books.com.tw/products/0010855828 紙書(博客來)
若要更多了解精神病學產業,
狠狠撈一筆
https://www.youtube.com/watch?v=debn1vENkio&list=PLJKtVS0MbdMk67xNMGVZB-2eSiV_Wg-QQ
精神失常行銷術紀錄片
https://www.youtube.com/watch?v=Z2nzl0nweu8&list=PLJKtVS0MbdMlmMteW76lOl77yIP5AXf0_
診斷與統計手冊：精神病學最要命的騙局
精神病學：死亡工業
https://www.cchr.tw/videos/psychiatry-an-industry-of-death/
隱藏的敵人
https://www.cchr.tw/videos/cchr-ads.html
治療或虐待：電擊的真相
https://www.cchr.tw/ban-ect/watch/therapy-or-torture-the-truth-about-electroshock.html
建議延伸了解書籍:
精神病大流行：歷史、統計數字，用藥與患者
https://www.books.com.tw/products/0010730813
照亮憂鬱黑洞的一束光：重新與世界連結 走出藍色深海
https://www.books.com.tw/products/0010821944
DSM-5
https://hochitw.com/index_down.php?ISPID=11305&sele=shopbig_dm_right
想要了解怎麼診斷的分類可以搜尋DSM-5
身心症在家庭醫學：DSM-5的診斷與實務
www.dropbox.com/s/kbycwf5mecv0n43/身心症在家庭醫學：DSM-5的診斷與實務.pdf
林耕新：全觀面對憂鬱症，找到本源才能對症治療
https://www.commonhealth.com.tw/book/507
精神科藥物比海洛因殺死了更多美國人
https://www.peopo.org/news/537782
發明疾病的人：現代醫療產業如何賣掉我們的健康
https://www.books.com.tw/products/0010270286
序 顛覆醫學的另類思考 前台大醫院院長 李源德
更多書籍Thomas Szasz(薩茲博士)
(把空格刪除)
zh.b-ok.global/s/Thomas%20Szasz
https://zh.b-ok.global/s/Thomas%20Szasz
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第八章：精神科藥物與媒體
華爾街的聯姻
1997年藥廠的說客向美國國會施壓，允許藥廠能夠上電視廣告精神科藥物。這也讓大門整個敞開，廣告金額從1996年的5.95億，上升到現在的47億，成長了將近有七倍。
在美國，在藥廠直接向消費者廣告的預算中，電視廣告就佔了百分之五十五。
因此媒體集團不會去反對他們的金主，就一點也不奇怪了。
精神科醫生和藥廠聯合起來，透過所有可能的溝通媒介，不斷向大眾反覆灌輸這一個訊息：「你有病」、「我們有答案」、「詢問你的醫生」。
然而媒體行銷並無法滿足他們的胃口。
他們的下一個策略：如何說服更多人使用精神科藥物，同時讓自己繼續身藏幕後。
https://www.cchr.tw/videos/marketing-of-madness/psychotropics-and-the-media.html
第九章：大眾行銷術
始料未及
如果你知道要找什麼的話，你就會發現藥物行銷活動到處都是。
許多是來自藥廠贊助、精神科醫生經營的幌子機構，它們表面上看起來是支持病人的團體。
最成功的就是看似善意的心理健康篩檢活動；運用範圍廣泛的精神科問卷，診斷常見的生活情況：例如悲傷、緊張以及偶爾感到寂寞。
「青少年篩檢計劃」以自殺預防為名，瞄準青少年。統計數字顯示青少年根本不盛行自殺。過去十年中，青少年的自殺率不但沒有升高，還下降了百分之二十五。
而且在進行篩檢之後，接受測試的人比進行篩檢前，更容易靠自殺來解決問題。
到目前為止，篩檢活動僅限於自願接受者。
不過，如果篩檢活動不再是自願的呢？
https://www.cchr.tw/videos/marketing-of-madness/marketing-to-the-masses.html
第十章：大眾行銷
你該做年度檢查了
精神科醫生堅持，心理健康篩檢對每個人都有益處。
今天，他們的夢想就要實現了，有個名為「新自由心理健康委員會」(The New Freedom Commission on Mental Health)的總統顧問團體，提出了一個全面性的計畫。要以美國社會為目標，對廣大人口群進行心理疾病症狀的篩檢。
然而，對很多人來說，心理健康篩檢早就是生活常態了。寄養兒童照慣例都是要篩檢和給藥的，美國軍人不論男女也一律要篩檢和給藥。
計畫已經準備好要篩檢孕婦，可能還要讓她們服藥，而且還會擴及她們肚子裡的孩子。
為實施他們的毒害計畫，十一間製藥廠提供基金給研究員和精神科醫師，設計出一份按部就班的流程表，專門為有心理問題的病患，開立最新型、也最昂貴的精神科藥物。如果都沒有效，下一步就是電擊療法。
當這一切都就位開始運作，病人一旦接受診斷，送交精神科藥物機器後，下場為何呢？
https://www.cchr.tw/videos/marketing-of-madness/mass-marketing.html
(有藥廠廣告的)
狠狠撈一筆
精神科藥物。這是一大筆錢的故事─ 這些藥物造就了一個三千三百億美元的產業，卻沒有一個人被治癒。對人命而言代價更大，目前這些藥物據估計每年導致四萬二千人死亡。而且死亡人數仍持續上升。包含律師、心理健康專家、受害者家屬和倖存者本身，總共超過一百七十五人的訪談，這部極有吸引力的紀錄片扯破了精神科藥害的面具，並且揭發一個殘忍卻極為鞏固的賺錢機器。
https://www.cchr.tw/videos/making-a-killing/
都是藥廠陰謀？為何精神藥物和我們的生活越來越緊密
https://health.udn.com/health/story/5964/3365781
本文取自「當代醫學」月刊92年9月號第359期759~761頁 張天鈞／台大醫學院內科教授
https://blog.xuite.net/drchen888168/twblog/133123912