第八章 當個聰明的病人p309
與臨床醫師合作p311
怎麼確定診斷正確呢?p313
哪一科的診斷能力最好?p315
求診精神科是全家的事嗎?p317
精神疾病診斷何時需要重新評估?p319
自行診斷的風險p322
小心流行病p324
提防藥廠p324
自然療癒p326
第八章 當個聰明的病人p309
了解你自己
---------德爾菲阿波羅神廟神諭
講到精神疾病,現在是最好的時代也是最糟的時代。爲什麼是最好的時代呢?因爲患者可以獲得許多有效的治療,還有許多醫術高明的臨床醫師。爲何是最糟的時代呢?有太多不需要治療的人卻被過當醫治,有需要的人獲得的治療卻遠遠不足。許多醫師醫術不佳,診斷不精確,用錯的方法治療患者。請注意,健康照護體系絕不會自動提供優良的服務,令人髮指、參差不齊的專業人員充斥其中,什麼怪事都有,就是沒有嚴謹的組織。要根治濫診現象,還得靠專業組織的努力與政府修法,非一朝一夕之功,甚至還可能一無所成。
當機會與風險夾雜的時候,該怎麼辦呢?所有精明的消費者都會作足功課,我們應該採取這樣態度,小心翼翼-----「貨比三家不吃虧」。上醫院前要三思,要像購車、買房、挑朋友或另一半那樣。吃不吃精神科藥物、作不作心理治療,這些決定會改變一個人的一生,絕對不要亂來,不要糊裡糊塗就接受任何建議。
不要臨陣退縮,要親力親爲、自己找到正確的療法,避免接受不當的治療。身爲消費者,你已經習慣爲其它困難事務作出聰明的決定,這件事也沒什麼不同。消費者的選擇可多了,應有盡有,這是現代社會的特點。同樣的,醫療專家也提供一系列的精神診斷與治療方式。任何一樣東西,如相機、電視、洗髮精都有十幾種選項, 超級市場還有一整牆壯觀排開的早餐麥片。選擇如此之多,一則以喜,一則以憂,畢竟糟粕也多。接下來我要提供訣竅,教你如何與醫生協商,決定要不要接受醫療照護。不然看病過程如同逛迷宮,容易暈頭轉向。希望能幫助各位找到適合的選擇。
與臨床醫師合作p311
你必須跟自己的精神醫師共同合作才能得出正確診斷。醫師無法獨立完成,因爲精神科並沒有客觀的實驗測試。如果你不提供協助,不論是誰都沒有辦法爲看病者解惑。下列作法可以助你獲得最好的結果。首先,對自己要誠實,對臨床醫師也要誠實。討論精神症狀一點都不好玩,別說是跟陌生人講了,但是正確的診斷完全仰賴你的告白。你得開誠布公,願意分享自己最尷尬的想法、感覺與行爲。不論這些眞心話有多麼羞愧、嚇人,請相信那都是人性的一部分,臨床醫師以前就已聽過無數次類似的自述了,還有更奇怪、更尷尬的不在話下。不管你遇到哪個臨床醫師,你的自我批判程度一定都超越對方好幾倍。
精神診斷的關鍵在於自白,你得仔細、持續自我觀察,否則任何醫生都救不了你。請開始記錄、描述每天症狀發生的情形,特別要記下:症狀類型、出現的時間、嚴重程度、持續多久、造成多嚴重的功能障礙、哪些壓力會惡化情況,哪些事情可以讓你放鬆。爲了協助醫生診斷,資料越豐富越好,盡可能完整蒐集過往的紀錄,最好能彙整一份全面的身心病史紀錄。到前一陣子,要取得這種資料還相當困難, 但是現在已經方便多了。這些紀錄有時讓人不開心,也不一定正確,所以讀的時候要拿出勇氣與耐心。
記得,如果有任何的錯誤,你有權利糾正。申請這些資料曠日廢時,很容易讓人感到挫折,若能趁早準備好，一開始會覺得比較安心。
如果過去的紀錄太龐大,請按照時間順序,列出服用過的精神科藥物。這麼作很有效，日期、藥量、適應症、服藥反應與副作用都要記下。另外也要列出目前正在服用跟過去服用過的其他類型藥物。最後, 請按照時間順序整理出一份清單,列出所有看過的精神科醫師、哪間醫院或診所、該單位的電話號碼與電子郵件地址。自己寫摘要有助於釐清思緒,確保重要的細節不會漏掉。這樣可以幫自己跟醫師省下寶貴的時間,以最有效率的方式,全心全意放在分析當前的狀況,找出背後的意義,而不是一項一項地講過去發生的事情。
你跟你現在的醫師都不應該盲從,過去醫師的診斷印象與治療計劃可能是錯的,也可能因爲後來的病情發展而不適用。過去的紀錄沒辦法呈現全貌,總是能提供蛛絲馬跡,讓現在的情況更爲清晰明白。只要花時間蒐集與更新紀錄,之後一定會有豐厚的回報。
盡可能充分認識自己病史中的每種狀況,找出最相關的DSM診斷準則,或比對另一種不同的疾病診斷項目(也許你罹患的是另一種病)。當然,如果你表現得像全能智慧王,醫生有時會感受到威脅、生起防衛心。但除非你太討人厭了, 否則醫生一對你產生反感,你最好還是去找別人。療效好不好,唯一的指標就是醫病關係。你喜歡你的醫師,覺得他懂你、也理解你的問題,雖不保證治療就有效,但至少是好的開始。你跟現在的醫師無法自在相處的話, 請改去找一位可以溝通的。要記得,醫病關係要透過合作建立,它始終都是一條雙向車道。要有最好的成果,就要用心投入。精神狀況出了問題固然讓人難過,但你可以不要讓它變成一場悲劇。抱持著實事求是、求知求教、講求效率的合作精神,認眞準備接受診斷與治療,通常就能獲得最佳的結果。
怎麼確定診斷正確呢?p313
最輕鬆又最省錢的方法大概就是自己去了解診斷項目。我以前會建議大家參考DSM診斷準則,但現在我對DSM五不太有信心,當中許多建議都會導致過當診斷。
網路上有許多優質的資訊,也有許多網站會助長濫診,恐怕是受到藥廠行銷的影響。許多寫給臨床醫生與患者的精神科診斷指南比較客觀,爲了避免DSM五被嚴重濫用自己也寫了一本。(^1)
你需要確認的主要事項包括,自己的症狀是否密切符合疾病敘述,是不是維持夠久,是否讓你非常痛苦、進而造成失能,症狀是否出於特別的煩惱,還是每天都這個樣子。你不需要立刻確定症狀,只需要寫日記,持續觀察身心的發展情況。如果在合理的時間內,你的症狀自行改善了,答案不言自明。但是如果症狀沒消失、還繼續惡化,造成生活上的困擾,那麼請務必尋求協助。
作了以上研究後,你可能會發現醫師給的診斷與自己的觀察有出入。醫師當然會犯錯, 他在短時間內迅速檢查、彈指之間就給了診斷,很難一下就命中要害。要不然就是醫師注意到你沒發現的事情。這時千萬不用客氣,你可以禮貌地請醫師解釋一下,爲何作出這樣的診斷,哪些條件符合診斷準則。不同的醫師提出的診斷意見大相逕庭,很難判斷誰是誰非。這種歧見特別容易出現在年輕患者身上,因爲症狀不夠典型,剛好處於正常與異常界線上。紅中球一看就知道是好球,但投到邊邊角角就很難判了。
只要你心生疑慮,就找別的醫師尋求第二意見、第三、甚至第四意見,聽聽家人的看法也不錯。若是你的初期治療沒有效果或對診斷有疑慮,那麼第二意見就特別有幫助了。以我的經驗來說,有的醫師對每個病人下的診斷跟治療都差不多。有的醫師參加了藥廠業務進駐的研討會之後,會突然特別熱愛某個疾病診斷項目。太多醫師隨波逐流,被最新的診斷熱潮、最新的上市的「靈丹妙藥」牽著走。各位可以成爲有效的牽制力量。你們得時刻要求醫生,要提供合理的理由,解釋其診斷結果。如果對方拒絕, 也要謹慎提出質疑。若醫師心胸狹隘、生氣了,又無法給你合理的診斷解釋,這時最好再找一位醫師。
哪一科的診斷能力最好?p315
常常有人問我這個問題。還有另外一種問法:請精神科醫師診斷是不是很重要?還是我可以相信我的治療師?答案一言難盡。沒有哪一科能專收優秀或彆腳的診斷人才。一般而言,專業人員接受的訓練與技巧,程度按照下列順序由高而低:一、精神科醫師,二、心理醫師,三、精神科護理師,四、社工,五、心理認諮商師,六、精神科職能治療師。但就我所知,當中最糟糕的一些專業工作者,許多都是精神科醫師,最傑出的反而是護理師與社工。所以各位不能只看文憑,比起不同領域專業上的落差,同一個領域內良莠不齊的情況更大。我們更該當個聰明的消費者, 靠自己作好功課,這樣你跟家人就可以成爲醫生外的第二道防線,收集夠豐富的資訊,就可以協助監督醫療過程。
在上述的專業序列中,基層醫師的位置比較尷尬,有些人精於精神疾病診斷,但大部分的人都知識不足,可能是太忙,要不然就是根本不在乎。問題在於,基層醫師開出的精神科藥物處方非常多,如果他們非常了解病人, 提供治療前也花了時間與病人晤談,那麼診斷的正確度應該比較高。但是看了七分鐘後就開了處方,或者一開始就給你免費的試用藥物,這樣的診斷或治療計劃絕對很可疑。天下沒有白吃的午餐,這位醫師可能深受藥廠業務的影響,判斷力被大幅左右,只想方便省事,儘快把你趕出診間。請記得,一般來講,基層醫師開立的藥物太多了,他們看待抗焦慮藥物(例如賛安諾)、抗精神病藥物(例如思樂康、安立復)的態度特別隨便。如果是我,服用前一定會諮詢第二人的意見。
如果你的精神狀況嚴重,也有用藥問題,那麼我建議一定要找專業的精神科醫師。
求診精神科是全家的事嗎?p317
多半沒錯,但有時不是。我們看事情一定有偏見與盲點,人性天生如此,特別是我們攬鏡自照的時候,與現實離最遠。我們前面提到自我診斷的功用,但是我們也必須了解,自我診斷效用有限,也會被亂用。
人類這種動物沒有自知之明是天性,但是對精神疾病患者來講,問題就在於沒有自知之明。有些精神問題的基本特質就是洞察能力發生嚴重障礙(例如思覺失調症、躁狂、妄想性憂鬱症、厭食症、失智症、反社會性與自戀性人格疾患),但是其他比較輕微的疾患也會使洞察力受損,其影響難以捉摸多了。患者完全不知道,自己的憂鬱情緒(或者是焦慮、飲酒)正在嚴重破壞生活能力,除非旁人提醒,他也絕不會想到要尋求協助。請記得,接受治療能大幅改善患者的生活, 但是精神疾病重症患者中,三分之二的人沒有接受治療。
這時家人就可以派上用場了,親愛之人可以發揮極大的力量,填補資訊與洞察力的缺口。家人可以提醒患者事情的急迫性,這樣他才會去尋求協助。家人才能逐日觀察患者症狀的變化,了解他的生活能力與人際關係受多大的影響,不然患者自己一無所覺。基於這個原因,只要有患者求診,我都會尋求其家人的意願與能力,在患者同意下,讓家人一起參與診斷評估。如果距離太遠,家人不方便與我進行私人晤談,打電話Skype也好,遠勝什麼都不作。每一位家庭成員都能提供獨特的訊息與見解,比起單憑醫生自己一人判斷,團隊合作更有可能帶出正確的診斷。理想的情況下,家裡每一個成員都能加入,一同追蹤觀察症狀的性質、病程、嚴重度;進行治療的時候,大家都一樣的認知與共識,同心協力,對病情發展一定有幫助。
這套模式不適用於兩種例外情況。在有些情況下,家人不適合主動參與診斷評估,或是參與之後越幫越忙。坦白說,若是家人不相親相愛,而是互扯後腿,造成家庭恩怨,就會拿精神疾病標籤大作文章,彼此攻擊,牽扯到兒女教養或監護權問題的時候更是如此。家人要先平息糾紛,才能參與診斷並發揮效果。有時候成功治療一個人有助於平息糾紛(個人的精神問題是導火線),下一步再把家人都聚在一起,他們就可以發揮建設性的角色了。
還有第二種例外。青少年正在努力爭取獨立,得靠自己解決問題,不需要家人的參與。但這種情況很罕見,大部分來說,家人都是正確診斷的關鍵要素。
精神疾病診斷何時需要重新評估?p319
生活中每件事情,第一印象並非永遠是正確的,精神疾病也一樣。遇到下列三種情況時,一定要提醒自己,初步的疾病診斷只是暫時的推論,而不是拍板定案的事實。
第一種情況最爲常見。醫師按照診斷結果,規劃了專屬的治療方法,包括適當的劑量與藥效週期,但個人試驗後效果不如預期。當然,就算醫師下的診斷精確又明白,治療方式也合適,還是會沒效。第一個確認的問題是:患者是否確實服用了處方藥物?是否確實完成醫師指定的治療功課?如果沒有確實執行過一遍, 就不應該判定療程失敗。不過,就算有徹底執行, 平均來說還是有三分之一的失敗率。接下來, 針對這項診斷,醫師可能要找出替代療法。不過,我們一定要放在心上,也許還有別種可能。醫師的初步診斷可能錯了或有缺漏,所以挑錯了有效的治療方式。病人接受治療後,或反應差強人意,就要醫師開立的診斷不夠精確,或是沒找到最佳的治療對策。有時候換個診斷項目,探取更適合的療法,就可以發揮神奇的效果。
醫師診斷失誤常常也是因爲忽略患者(特別是年輕人)可能有物質濫用的習慣,畢竟它的後果與影響非常複雜,也可能是忽略了患者的健康狀況、藥物副作用(特別是老人)。還有其他幾種因素會造成診斷上的疏漏、錯誤,這些狀況都很常見,包括無能的診斷人員、有所隱瞞的患者、評估時間不夠或是會造成診斷不穩定的環境。初步治療效果不佳的時候,可以翻翻DSM手冊,看是否吻合診斷準則,想想第一輪是否漏掉了什麼。請與你的醫師合作,自己檢查一遍,或是尋求第二者(或第三者)意見,這些作法都是很好的。
病史越完整,醫師作出的診斷就更精確、更穩定。相較之下,患者在初期精神症狀發作時就去求診,診斷的精確度就較差。兒童(發展階段的各項因素會導致劇烈變化)、青少年(毒品、同儕壓力、家庭問題、複雜的成長問題)尤其如此。除非病徵再清楚不過,不然只要患者年紀輕,都不要妄下定論。總不能每次都是「一診斷定終身」,以爲症狀會跟隨你一輩子(例如雙極性疾患或自閉症)。若是欠缺足夠的資訊,短期病程、初期症狀都不能當作診斷依據。
診療的過程很漫長,一如電影,而非快照。醫師下診斷不是靠著第一印象,彷彿時間凍結,一切都不會發展。初步診斷就眞的全憑第一印象,只是一種推測,還需要靠著日積月累的經驗去驗證與挑戰。觀察症狀的發展,是診斷過程最重要的工作之一,經過一段時間之後,病程才會完整清楚,所以請敞開心胸,謹愼地自我觀察症狀的發展,比對它與診斷是否吻合。
有些症狀活脫脫像是直接從DSM書頁上跳出來似的,這些典型的教科書案例,任何經驗老道的醫師都不會誤診,你大概也可以也自己診斷出來。有些病狀並沒有那麼清晰,需要相當高明的臨床技巧才能挑出來,還有一些病狀非常令人頭痛,不管當今哪位診斷專家醫術多高明,也看不出所以然。症狀越典型,醫師就越有信心診斷出來,並搭配適當的治療(雖然還是可能出錯)。病症越複雜,診斷與治療方式就越因人而異。我們只能靠時間來判斷,隨著病程發展,讓疾病逐漸展現眞面目。
重點在於,我們要盡全力釐清現況,讓診斷更爲正確,但有什麼證據說什麼話,不能妄下結論。改變診斷方向會讓人手忙腳亂,但是硬巴著錯誤診斷不放,對患者的傷害更大。你與你的醫師都要勇於糾錯,以循序漸進的態度,重新評估診斷結果。情況不明朗的時候,接受它,不要貿然妄下論斷,避免出錯。
自行診斷的風險p322
我們要努力成爲知識豐富的消費者,但要小心陷相阱跟風險, 最容易犯的錯就是聰明反被聰明誤。我們可能過度診斷、重症輕判甚至誤診自己。請保持懷疑態度,自己作的診斷不會百分百日正確。要敞開心胸,與家人、精神科專業人士參詳,這樣永遠是最明智的作法。
過度診斷常見的原因是,以爲出現一兩樣精神疾病症狀,自己就罹患重度精神疾病。人多少都有精神疾病症狀,有些是暫時的,有些是一輩子的,這是人生,不是精神疾病。請記得,要出現一大串症狀、病情夠嚴重、持續時間夠長才算數,否則別自認罹患精神疾病。
重症輕判最常見的原因就是資訊不足。這點最容易改善, 只需要多加研究,針對自己研判的診斷項目,再檢查徹底一點就行了。有些人會覺得丟臉而否認自己有病,有些人個性太逆來順受、超乎常人,更別說有的人心如槁木死灰。這此人都很容易輕判自己的病情。遇上這種棘手的情況,靠自己很難克服,請試著接受親友與醫師的協助。
至於誤診的原因,最可能由於當事人低估酒精與藥物的影響力。有些症狀是來自於物質濫用。你可能忽略了兩者的關聯, 或者因爲不想要戒癮,所以急著想要否認。最常導致誤診第二個原因就是,你沒忽略了,身體疾病(及相關藥物)也會導致精神疾病症狀。這種狀況複雜又棘手,很難靠自己查清楚,你的身心二科醫師要一起攜手合作,才能找到解決之道。
自行診斷的下一項風險很罕見,但是造成的傷害也很大。對某些人來講,蒐集資訊會造成慮病情緒。請記得,精神疾病症狀非常普遍,是人生無可避免的過程。只要是人,偶爾都會閃現一些失常狀態:焦慮、憂鬱、注力意無法集中、記憶力減退、大吃大喝(這個清單可以一直列,列出好幾十項),但是大部分的人都沒有精神疾病。如果你自己翻閱DSM,覺得好像每個疾病你都命中,那麼你可能什麼病都沒有,只是把手冊讀得滾瓜爛熟。
最後要提醒,一知半解很危險。你找到了貼標籤的樂趣,除了以爲自己有病,也不放過你的家人、朋友-------特別是你的老闆。特別在是與人爭執時,講對方有病是不負責任的作法。把診斷當成飛鏢一樣亂射,不僅會傷到人,對方也會回敬你 , 讓人際關係陷入惡性循環。不過對絕大多數的人來講,自我診斷的好處還是勝過風險。
小心流行病p324
一夕之間,人人都得了某種精神疾病,七嘴八舌不斷討論(不論是注意力缺失症、雙極性疾患、創傷後壓力症或是自閉症)。這種風潮是炒作出來的,不要跟著一頭熱。身邊的朋友當起了鍵盤心理醫生。媒體捕風捉影,哪些名人得了精神病,許多正常健康的人以前太疏忽,現在才發現自己有病。不要被牽著走!每個一段時間就會流行不同的精神疾病,給社會帶來嚴重的負面影響。某個精神疾病開始大流行時, 要勇於保持批判懷疑的態度。
提防藥廠p324
製藥產業會千方百計誤導你。這行就是靠著擴張市場賺錢,當然會不擇手段招攬新客戶。藥廠厚顏無恥,經常提供消費者跟醫生錯誤的資訊,時不時就會被罰錢。但這麼作有利可圖,它們才不會罷休。藥品廣告設計得很高明,要特別提防。爲了推銷產品,藥廠發明各種大大小小診斷方法,連不需要吃藥樂的人也一網打盡。千萬不要中計,更別把孩子賠進去。面對油腔滑調的二手車推銷員,你知道要保持友善的距離,抵抗藥廠的誘惑也一樣。「洽詢你的醫師」不一定安全,可能還是會得到狗皮膏藥。藥廠的影響力無遠弗屆,你的醫生可能已陷入它的魔掌。千萬要當心,醫生的便條紙、筆、杯子上印著藥廠標誌,業務還提供許多免費的試用品。要保持懷疑,但不用感到絕望。適當服用藥物能改善病情, 甚至恢復健康。
有些人提倡,草藥可以改善精神問題。這類食品比合法藥物還猖獗,因爲食品與藥物管理局管不到。就算沒有證據支持,草藥商還是把藥效講得天花亂墜。誰知道他們的產品到底純不純、安不安全、有沒有效,若說全都是詐騙集團也不爲過。
網路上可以找到關於精神疾病的有用資訊，錯得離譜的也一大堆。請抱持批判精神,謹慎挑選網站。有些網站擺明就是藥廠的行銷工具,也有許多網站是無意間被藥廠左右,因爲有時它會探用隱晦而細緻的行銷手法。吸收網路資訊時,記得要再三確認,不可囫圖吞棗。
自然療癒p326
時間與復原力是你最好的夥伴,絕對幫得上忙。生活壓力帶來的輕微症狀,是人生本有的經驗,生活或心理上作點調整就會改善,自己就會好起來。我一而再在而三地強調這件事, 再多幾句都不會厭煩。不要一傷心難過、焦慮不安,就武斷認爲自己有病。船到橋頭自然直,給自己時問題總會解決。還有,去作大部分人明知有益卻不愛的三件事:運動、運動、運動，它們是治療身心問題的神奇藥方。睡眠務必充足, 否則會產生精神疾病病症狀。酒精、藥物請減量服用,或是戒除。去找親朋好友談談,或是尋求宗教上的協助。想一想你最喜歡的事情,讓生活多些愉快的時間;找出讓你痛苦的問題，想一想解決辦法。只要能安心交出去,儘管把壓力卸下。這些方法都是老生常談,沒什麼大道理,但正因如此,才可以解決日常生活大小問題。
如果你的症狀很嚴重,沒有消退的跡象,那麼天生的復原力與老生常談的方法就沒效了。眞正的精神疾病需要臨床心理師的照顧,有需要的時候,勇敢尋求專業協助,但沒有必要的話還是省省吧。