第六章 未來的熱潮p233
敗壞之先,人心驕傲。 《聖經箴言》(第十六章,第十八節)
不管就精神醫學史或我個人來說,DSM五出版的這一刻,並不讓人歡欣鼓舞。第五版冒著風險出版,濫診可能因此更加嚴重,蔓延到每個人身上。更甚者,精神疾病診斷的專業性被貶低,新一波的假流行病隨之爆發。(^1,2)以經濟學來類比,就像物價開始飛漲,政府還大把大把印製新鈔。DSM五的團隊野心勃勃,但執行力低落,編輯過程閉門造車。幸好,美國精神醫學學會新的領導團隊在最後一刻亡羊補牢,刪掉三分之一糟糕透頂的變更內容,否則閘門將會大開,造成更嚴重的濫診潮。壞消息是,留下的那三分之二無法矯正眼下過當的診斷與治療亂象,甚至會讓問題變本加厲。(^3)
野心勃勃-------伊卡魯斯飛得太高而殞落p234
作爲DSM的編審委員,抱持極度謙卑的心態才是明智的,應少說大話,拼了命地達到高標。DSM五的團隊卻倒行逆施,先是誇下海口,卻連最低的表現水準都達不到。第五版團隊好高騖遠,希冀影響精神醫學診斷,使典範轉移。他們立下三個工作目標。首先,神經科學的新發現令人興奮,他們認爲可以此建立精神疾病診斷的基礎。若是可行的話當然再好不過,但失敗的原因顯而易見,因爲科學還沒進展到那個地步。神經科學家按其緩慢穩定的步調,提供一般資訊,協助精神醫學診斷。時機未成熟之前不能躁進,目前絕對還不是時候。
第二大目標就是拓展臨床精神醫學的範圍。精神醫學應效法其他專科,追求美麗新世界,鼓勵病人早期發現、早期治療。不過諷刺的是,DSM五團隊當成典範的醫療專科有許多已不再採用早期篩檢的過當作法。
第三大目標的危險性最低,也最有可能達到。他們打算量化精神疾病, 讓診斷更加精準。如果作得好,這會是個好理念,但是DSM五發展出一套畫蛇添足又複雜的向度評分,很難用在臨床領域。(^4,5)
伊卡魯斯飛得離太陽太近,翅膀融化,墜落入海。DSM五的團隊想達成三種精神醫學的典範轉移。但他們好高鶩遠,執行過程又亂七八糟。精神醫學的信譽被拖下水,相當冤枉。人們看著DSM五的各項缺點,以爲為精神醫學沒救了,但事實絕非如此。DSM五企圖宏大,反倒讓它連合格標準都達不到。
工作方法很重要p234
DSM五成書前,工作小組並沒有先設想好工作方法。成員滿腦子創意奇思,卻不務正業,忽略了效率、守時、前後一致、品質管理這些平凡卻不可或缺的要件。構思DSM並不困難,難就難在要顧及結構與細節,工作小組須經常監督,好確定自己的共同目標,並確保將來的成果連貫一致。羅伯.史匹澤(Robert Spitzer)無所不在的領導風格就是關鍵,DSM三與第三修訂版的結構才那麼有條理,頭尾通暢一氣。所有的工作小組都由他主持,每個細節皆由他醞釀,字字句句皆出於其筆下。而DSM四的凝聚力來自一套標準運作程序。成員進行編修之前,會先詳盡說明準備執行的工作方法。變更準則相當明確,文獻探討、數據分析、實地試驗皆有核心工作方法。DSM五恰恰相反,工作方法如大雜燴般缺乏組織。工作小組受命要發揮創意,但是卻沒有明確的指揮命令,可讓各自的成果彼此連貫一致。這麼一來,不同的工作小組各自有工作方法,進行審查時,完整度、品質、客觀性與明確度天差地遠,也就不意外了。最讓人想不通的,還是DSM五團隊連事先規劃的能力都沒有,無法在截止期限前完工。原訂的出版日期推遲了兩年,就算有了這段寬限期,最後還是虎頭蛇尾。進度嚴重落後,時間不夠,DSM五團隊不得不取消重要的品管步驟。
其實有更好的作法。醫學以證據爲基礎,要如何把研究成果具體轉成臨床實踐,今日學界已有長足進步。工作團隊應找來獨立的評估人員進行DSM五文獻回顧。評估人員應具備兩項條件,一方面擅長以證據爲準的作業方法,其二要保持公平公正,不需保護自己的得意提案。工作小組成員都是診斷專家,但並不擅長全面又中立的文獻回顧以及風險效益分析。無法在截止期限前完工,又取消重要的品管步驟, 這些缺點團隊成員責無旁貸。
改或不改p237
談到革命性的研究成果,精神醫學只有基礎科學方面(解釋大腦功能)讓人振奮，至於臨床診斷與治療,不可否認依然坐困愁城。一九八〇年代DSM三出版之後,精神疾病診斷並沒有實質進展,從一九九○年代早期開始,治療方式也沒有實質進展。精神疾病診斷不太需要更新,更不需要典範轉移。在穩定的狀態下,實事求是的人只會踩著小小的步伐謹愼行動,遇到明顯有價値又低風險的新事物,就好好把握,但是不要只爲了與眾不同而改變。(^7)
我們不該玩弄診斷系統,避免各式各樣出人意表的後果。如果無法掌握改變帶來的衝擊,那麼最好維持原樣。你再怎麼小心翼翼地檢視、盤查,未來依舊無法預測。凡事先作好最壞打算,若某件事情有可能出錯,那就別太鐵齒。就最近DSM發展來看我們要謹記,不論作了什麼改變,總會有人斷章取義,除了藥廠的壓力外, 有的人要申請學校服務、符合身障資格,或是法律單位知法犯法,都會濫用疾病定義。哪裡有漏洞可鑽,有利可圖,就一定有人有勇往直前去闖。有些事物已經通過了千錘百鍊的考驗,除非有非常好的理由,否則不應該更動。(^8)
除了風險之外,改變的代價也相當可觀。過去的發現與未來研究的連貫性被打破,就是最昂貴的代價。改變之後,同樣一項診斷的相關研究產生不一樣的結果,又該如何詮釋?對臨床醫師、患者、教師、學生跟行政官員來說,也會被隨意變更弄糊塗。到最後,不論什麼事情,審慎評估、三思而後行比較好。DSM五的領導者一開始就反其道而行,似乎爲了改變而改變,又不想了解事物的來龍去脈。有些人主張,診斷系統應該反映科學的快速進展。這種激進觀點沒有分清楚實況,基礎科學的確有長足的成長,但臨床科學仍是一灘死水。(^9)
不及格的實地試驗p238
外部同儕對科學方法與品質作了廣泛的審查之後,美國國家心理衛生研究院提供DSM四團隊試驗經費。此試驗的設計一絲不苟,進行的方式小心翼翼,可說是無人能企及,史無前例。儘管如此,我們還是沒料到注意力缺失症、自閉症與雙極性疾患大流行。DSM五的實地試驗無法吸引外部研究經費挹注,成員還要白掏腰包三百萬美元。
這些研究是背地裡設計出來的,從來沒經過重要的同儕審查,可能因此導致DSM五顯而易見的缺陷。DSM五實地試驗的問題錯了,方法錯了,設定錯了,截止日期也不切實際。試驗結果無法解讀,浪費時間、金錢、心力與人力。
DSM五一開始方向就錯了,焦點通通只擺在新的診斷項目是否可靠(不論精神科醫師同不同意),完全迴避更重要的實務應用問題。新的診斷項目究竟是幫了病人還是害了病人,要從診斷率、正確度、有效性與安全性等數據來看。我們不能只滿足大學附屬醫院所提供的樣本, 它們方便取得,但沒有代表性。所以,我們得在現實環境裡檢視診斷準則行不行得通。DSM五從不針對眞正重要的問題,這點我永遠也無法理解。
更慘的是,DSM五團隊設計的實地試驗繁重到難以想像、無法執行,導致他們管理上毫無頭緒,執行時又拖泥帶水。一眼就可以明顯看出,工作時間表硬生生被縮短,該試驗至少需要原本分配時間的兩倍。經過一番拖延,DSM五的實地試驗一拐又一拐地進行到尾聲,結果卻是不忍卒睹。DSM五實地試驗的診斷項目可靠度不佳,比前一版更差,當初能好好執行計劃,現在的結果會好上許多。可靠度低落,使得人們連帶質疑過去行之有年的可靠診斷。以重鬱症爲例,這項診斷歷經四十多年數以百計的試驗,屹立不搖,現在卻被DSM五拖累。
DSM五原訂的工作計劃包括品質控管。如果某項診斷在第一階段的可靠度低落(許多診斷皆如此),第二階段會進行矯正(重寫及重新試驗)。但是第一階段的工作太晚才開始,受限於美國精神醫學學會的預算,DSM五手冊要獲利的話,就在二〇一三年出版,因此編輯團隊根本沒時間進行第二階段的工作。DSM五要健全完善,最關鍵、最大的考驗就是後者。(^10,11)
美國精神醫學學會爛透了!它應該否定試驗結果的可信度,並且提出符合過去標準的必要修正之道。學會反而大開方便之門,允許DSM五團隊昭告天下,先前的期望過高,請大家接受評估人員達成的共識。但與其相信那種共識,還不如找兩隻猴子朝著診斷表射飛鏢。團隊偷偷摸摸地取消了最重要的第二階段品管工作,急忙把尙未完成的DSM五送去印刷,好讓銷售起跑、收銀機叮咚作響。DSM五成書歷程令人大失所望,最讓我心灰意冷的就是這個決策。美國精神醫學學會不顧公正義,不只犧牲了自己的信譽,也置患者的安全於險境,更讓心理衛生相關單位被汗名化。
向錢進:獲利與損失p241
美國精神醫學學會爲DSM五投入了驚人的兩千五百萬美元,我無法想像這些錢都到哪裡去了。DSM四只花了大約五百萬美元,超過一半以上都來自於外部的研究資金。就算DSM五的印版不是鉛字而是黃金,兩千五百萬依然是天價,完全不合成本效益。DSM五團隊管理混亂,想必也造成了巨額浪費。
這樣鋪張浪費,美國精神醫學學會負擔不起。學會本身已有財務赤字, 準備金已低於非營利組織的建議門檻,會員快速流失,年會的參與者人數變少,還不能仰賴製藥業的補助,免得引人質疑。DSM的出版如搖錢樹,是學會挽救財務的最後一線生機。爲了趕上出版時程,學會只好交出水準之下的成果。
自始至終,美國精神醫學學會多數人皆視DSM五爲私有智慧財產,也不把自己當成公共信託組織。學會與工作人員立下保密合約,保障「智慧財產權」,接著又以失當的激進手段保護商標與著作權,最後又因爲必須填補財務大洞,不顧一切就急急忙忙將尙未完備的手冊付梓送印。學會的角色非常矛盾,得面對兩造的利益衝突,一方面爲提供診斷系統的受託人(公共信託)，
一方面又爲出版品獲利的受益者。公共利益不應超越任何私人團體,顯然學會的作法是背道而馳。
未來的流行p242
DSM五中有幾項診斷未來勢必會發展成流行病,共通點是缺乏精確的定義,症狀皆爲日常生活的一部分,也是一般人常見的問題。現在我們認爲的正常人可能被貼上錯誤標籤,也無從預防起。每一項診斷都沒有已證實有效的療法,甚至可能導致多餘、有害的治療或試驗。這些因素加總起來就會導致過度診斷、汙名氾濫、治療過當、資源分配不當(^12)。對我們的個人與社會觀感造成負面衝擊。(^13)
亂發脾氣變成精神疾病p242
兒童精神科醫師經常勇於深入尙未有人涉足的領域,但是要付出代價的卻是孩子們。這些醫師不斷發明新的方法胡亂診斷兒童精神疾病。先前我提過,有項研究發現三十一歲以下的兒少,有百分之八十三皆符合疾病診斷。現在兒童研究人員又要更進步引入新的DSM五診斷標準,這麼一來患病人數就將近百分之百。一開始名稱爲「情緒失調症」(Temper Dysregulation),改名換姓之後變成拗口的「侵擾性情緒失調症」(Disruptive Mood Dysregulation Disorder,簡稱DMDD) ,不管用什麼的名稱,把亂發脾氣變成精神疾病,這是非常糟糕的提案。我們根本不該企圖把孩童時期煩人討厭的毛病都貼上精神疾病標籤。
參與DSM五編修工作的專家本意良好,他們正視兒童期雙極性疾患的誤診慘況,希望用侵擾性情緒失調症取代兒童期雙極性疾患。差別在於,前者不帶終身疾病的意涵,也不會讓患者過度服用會引發肥胖症的藥物。一看就知道這種解決方法很傻。這些兒童專家忽略了一項明顯的風險。用侵擾性情緒失調症取代兒童期雙極性疾患會有其他後果。它將來可能會變成包山包海的診斷,可以套用兒童的所有行爲。這些孩子有些根本不需要診斷,有些只需要一項清楚明確的診斷就好。兒童回應世界的方式有限,經常用發脾氣的方式表達憤怒或挫折,這並不是精神疾病的指標。實際上,那是兒童在發展階段的表現方式,或是他面對壓力的反應, 也許是個性較強烈,甚至是別種精神疾病的症狀。孩子在 「正常情況」下鬧脾氣,通常最好的方式就是不管他, 持續不斷的大發脾氣才需要去給醫生評估、判斷原因,但是光是鬧脾氣,這種情緒不應該成爲正式的診斷項目。普通、無關緊要的症狀變爲精神疾病--------侵擾性情緒失調症。這種作法不會減少抗精神病藥物的不當使用,反而可能助長濫用現象。
我們幾乎找不到研究可以證明侵擾性情緒失調症的存在,除了某個研究團隊數年的工作成果。"我們無從得知此項診斷在兒童人口的盛行率爲何,也不知道它與一般鬧脾氣差別在哪裡。其他精神疾病的患者也會情緒大爆發,我們不知道這是否與侵擾性情緒失調有關:病程爲何、如何治療,治療反應與有害的併發症兩者要如何取捨。
侵擾性情緒失調症的診斷準則大部分都是憑空出現,編寫過程說不上嚴謹。兒童專家想拯救目前被誤診爲雙極性疾患的兒童,但有些兒童只是處於過渡期,或只是脾氣不好,並沒有生病,但此項診斷無疑打開誤診的大門。正常與異常的鬧脾氣之間,並沒有清楚的一條界線,不同的家庭、次文化對恰當行爲的認知可說天差地遠,我們對不同成長階段的孩子標準也不同。鬧脾氣之所以如此常見, 純粹是因爲具備了重要的求生價値,天擇偏好會吵的小孩,會給他額外的糖果。黑猩猩寶寶就是用一模一樣的方式霸占雙親。
臨床醫師、家庭、學校與同儕團體的包容度會左右侵擾性情緒失調症的診斷結果的熱潮造成非常大的差異。在某些案例中,「壓力」幾乎不會讓人生氣,但有些人對到壓力的反應非常驚人,情緒會立即爆發,這也是可以理解的。家庭的紛爭會轉化,成爲個人精神病理的影響因素。我們無疑都忘了,衝突再怎麼劇烈,孩子還是會成長,脫離發展階段,克服特定情況下的情緒問題。他們會慢慢學會自我控制,找到更好的方式滿足需求。根據我的經驗,此項欠缺研究基礎的疾病很可能變得熱門,本來好好的正常孩子也會遭殃。
非典型的抗精神病藥物在少數人身上能發揮藥效,有助於減少某些類型的情緒爆發,若不當用在大多數民眾身上,就會產生相當大的危險。我們應衡量這兩者的輕重。
是否應該讓病情嚴重的孩子服藥?這還得考量到嚴重的臨床與道德問題。不過在緊急情況下,還是得讓他服用藥物。如果孩子是處於發展階段或在特定狀況下情緒爆發(在「正常」範圍內),或其他理由造成的暴躁不安(例如物質濫用、注意力缺失症)那麼使用抗精神病藥物就不是好選擇,後果一定很嚴重。DSM五引起的流行病熱潮中,侵擾性情緒失調症可能會成爲最嚴重的一種。我們本來可以有效壓制兒童期雙極性疾患大流行,比如在手冊內加入清楚的警告,發起宣導活動」重新教育被藥廠廣告洗腦的醫師、家長及老師。不然以毒攻毒有時候只會中毒更深。
正常的老年健忘成了病p246
我的太太唐娜跟我常常開玩笑說,我們正在比延長賽,看誰先失智,輸的人就要當看護。麻煩就在於,這個玩笑其實不是那麼好玩,隨著我們兩個人離終點越來越近,就顯得更殘酷了。我們常常忘記論匙、錢包、眼鏡、信件、書籍、報紙、電腦、黑莓機、衣物、電話號碼等等,各式各樣你想得到的東西。我們怪來怪去,指責另一個人搗蛋或是故意亂放。我們想不起來與人有約、想不起朋友的生日、昨天看過的電影、剛看過的新聞、車子停在哪或是生活中剛發生的大小事。出遠門的時候我常常迷路,唐娜有時候會在離家幾條街的地方弄不清楚方向。我們兩個人都非常不會記人名, 但是至少唐娜還能記臉。
聽起來很不妙,令人蠻悲觀的。有一些小安慰,唐娜還是可以付帳單、處理稅務、預定行程、整理家務、編輯這本書, 她也是我認識的人當中見識最豐富、最聰明的人。我還是可以寫部落格、寫書、演講，告訴你伯羅奔尼薩戰爭的內幕。最讓人寬慰的是,我們所認識這個年齡層的人,通通都有相似的哀傷故事。個個視茫茫、耳背,咀嚼無力、寢不能眠、腳不能跑,身體不堪幾次伏地挺身,樓梯爬不動、膀胱無力,不如過去年輕力壯的自己。年紀變大,身體機能也退化,這不是疾病,因爲人注定會有這麼一天。
相對地,根據DSM五,只要人一失去某種心智能力,就符合「輕度認知障礙症」(Minor Neurocognitive Disorder簡稱MND)有些人尙未罹患失智症,但已有心智能力退化跡象,可能會發展成失智症,輕度認知障礙症便是包括這個族群。假設我們已有方法可治療輕度認知障礙症,這項診斷眞的能預測患者未來的發展,我會誠心誠意爲它背書,然而此症並沒有治療方法,預測能力也相當弱。就算我診斷自己罹患輕度認知障礙症好了,也不知道下一步該怎麼辦。除非我們已經有準確的生物測試方法或有效治療，與其把心智能力老化當成疾病,還不如坦然接受。唐娜跟我還不符合DSM五訂出的嚴格診斷標準,還不是輕度認知障礙症患者。不過我猜,就一般醫生的診療過程,定會忽略診斷準則,用最寬鬆的標準診斷病人。輕度認知障礙定義並不明確,無法確認患者是否爲早期失智症。這項診斷的適用範圍很快就會被濫用,心智能力退化這種正常的老化特徵,最後也變成醫療問題。
這並不是發起人的初衷。他們的目標是找出有罹患阿茲海默症風險的人,在全面發展成爲失智症之前,早期發現早期治療。阿茲海默症的發展大概需要數十年的時間,所以各方專家躍躍欲試,要找出積極預防的方法。例如他們希望類澱粉蛋白可以當成阿茲海默症的標記,如同膽固醇之於心臟病。早期發現早期治療,或許可以預防阿茲海默症最嚴重的傷害。
我們已有快速長足的進展,威力強大的新方法帶著我們更深入了解疾病的原因與機制。(^16)專家快發展出精確的正子斷層顯影與脊椎穿刺標記,以找出阿茲海默症,相當振奮人心。但是少說也要五年之後,我們才能設計出夠精確的檢驗方式。這些因素完備之後,輕度認知障礙症才能成爲合理的診斷項目。我們不要冒進,誤以爲診斷已有所突破、近期內可能會出現突破性的治療方法。如果沒有以實驗測試爲基礎,一定會有人很容易被誤診爲輕度認知障礙症,拖累許多不會羅患失智症的人。再說,此重大疾病目前也沒有有效治療方法,就算早期發現,又有何用?(^17)發現自己日後可能會罹患阿茲海默症,這沒什麼好處,反倒會杞人憂天, 還要承受多餘的負擔,包括各項檢查、治療、開銷、汙名、保險與失能的疑慮等等。
我們不應該過度吹捧, 宣稱近期將有治療上的突破。對阿茲海默症的了解越深入,就越可能加快找出良方或預防方法,但目前看來機會微乎其微。過去三十年來,醫學界的普遍體認到,雖然我們對某些疾病的理解展現指數級的爆炸成長,但通常神奇解藥不會立即出現。阿茲海默症藥物的開發,目前還沒什麼成功案例,無法鼓舞人心。現有藥物雖然讓藥廠賺進大把鈔票,對患者來說,沒什麼功效,就算有也相當少。藥廠投資了大筆可觀的研究經費,欲開發新一代的有效藥物,但卻一無獲。治療方式仍待努力,沒有辦法一蹴可幾。
阿茲海默專家非常熱情、單純,只想開疆拓土,達成早期診斷的目標。但診斷與治療工具的開發非常緩慢, 相關人士都感到很挫敗。大部分的人都以爲, 相關的實驗室試驗已經非常完備,結果讓人大失所望,藥物開發得一塌糊塗。專家原本希望,把目標放在早期發現,就能一舉征服這個領域,所以才提出輕度認知障礙症,但是這種作法無疑是本末倒置。新疾病診斷對人們的生活方式產生重大的影響,全國有限的健康照護經費因而分配不均。專家得遵循穩固可靠的科學,吸收各方公共政策意見,而非當領頭者。
專家抱著天眞善良的信念,提出輕度認知障礙症,以爲拓展相關領域有益於患者。他們沒發現自己的判斷可能有錯,也沒想到社會要付出的成本。這些問題不是出於利益衝突,而是他們所受的訓練沒教他們以這些觀點思考。然而,他們的善心沒有感化藥廠,後者依然只想要賣藥,呼籲民眾診斷疾病。如果輕度認知障礙症正式成爲診斷項目,各種多餘又可能有害的醫療行爲就會暴增,包括正子斷層顯影、脊椎穿刺化驗、藥物治療等等。之後醫療與產業複合體就可以肆無忌憚、隨心所欲了。他們坐收漁翁之利,患者與納稅人依然受苦。
貪吃成了精神疾病p250
我符合狂食症(Binge Eating Disorder)的診斷標準,從有記憶以來就是這樣子。青春期萌芽伊始,我就貪吃。我會偷偷摸摸地造訪家母塞得滿滿的食物櫃及凸出來的冰箱,獨自在夜間狼吞虎嚥,吃掉可觀的食物。大學時代,我以一百七十七磅的體重參加摔角比賽,但是比賽完我就會暴飲暴食連續兩天,等到下週一我的體重就到了一百九十一磅,然後在下週六前就要餓肚子脫水回到一百七十七榜。對自助餐或吃到飽餐廳來說,我一直都是不速之客。我每一週都要來次怪物般的大吃大喝,毫無例外。能讓我維持二十五磅過重的窈窕之道,就是不吃早餐跟午餐,一天運動好幾個小時。我竟是個普普通通、飲食習慣糟糕、自制力差的貪吃鬼,或者我根本是個精神病患,罹患了DSM五中的狂食症?
當然,我不是個案。狂食症的診斷門檻非常低。只需要連續三個月、每週都暴飲暴食一次,那麼你就符合此項精神疾病。初步統計,狂食症約可涵蓋百分之三到百分之五的全國人口,但初步統計總是低估實際人數。等到大眾跟醫師上過藥廠贊助的「教育」課程後,明白貪吃現在已經成了一種病(從前是七宗罪之一)。之後再統計,狂食症就占全國百分之十的人口了(不過全國有兩千萬的假性精神病患)。爲什麼我跟茫茫眾生一樣,會有暴飲暴食的習慣呢?是大自然作的好事。我們的食欲是經完美設計過的,能助我們熬過飢荒,但也害得我們面對盛宴時,很難招架。在食物匱乏的時候,最好的求生之道就是,眾人分食動物屍首之時,當那個最能吃的人。有了冰箱與便宜的速食之後,貪食無疑會導致重大的健康危機,但是我不懂爲何這樣就成了精神疾病。
繼抽菸之後,肥胖成爲最致命的公共衛生問題。精神醫學界提出狂食症,希望可以解決這個問題。不幸的是,我們並沒有解決方法可以治癒狂食與肥胖症。更重要的是,狂食症轉移了焦點,讓我們忽略眞正能治癒肥胖現象的方法。公共政策需要大刀闊斧的改革。便宜美味、方便、高熱量、超級不健康的速食、點心與汽水無所不在,這才是我國社會過胖的原因,才不是因爲新制定出來的精神疾病大流行。雪上加霜的是,政府冥頑不靈,一昧補助大農業集團 ,讓它們成爲公共衛生的不定時炸彈。幾十萬年以來,一般人嘗到甜食的機會總是微乎其微, 直到近三百年才有改善。先是蔗糖進入我們的生活,現在則是果糖,我們就像是養殖場的牛隻,被養得肥肥胖胖。
肥胖的流行原因並不是因爲精神疾病,這種假疾病根本沒得醫,還因此產生愚蠢無用的公共政策, 讓受害者被貼上精神疾病標籤。改變政策才是王道,政府不要再補助業者生產果糖了,也不要再讓學校午餐上有可樂與炸薯條。我們要改善人行道, 讓大家都方便走路,並在城市各處設置免費的腳踏車站,還要恢復體育課。每份菜單都應加注食物的卡路里値,相關單位也應補助農民種植蔬菜。減重有成的人可以減稅或是享有較低的保費。簡而言之,站在公共政策的立場,我們要無所不用其極地鼓勵大家少吃多動。
精神疾病標籤無法改變社會現象。狂食症本身集精神醫學錯誤之大成:不精確的診斷、無效治療、藥物副作用。專家設立狂食症時,搞錯了問題的根源,生病的不是個人,而是公共政策。禁菸的教育推廣相當成功,我們需要同一套作法,來改變大眾對飲及運動的態度。
成人注意力缺失症可能會成爲最流行的診斷項目p253
兒童注意力缺失症過度氾濫,已經是社會中常見的假疾病。專家們非但沒有學到教訓,還用DSM五鋪好路,準備迎接新一波的流行病--------成人注意力缺失症。老樣子,專家們擔心漏掉任何一個病人,卻沒想到,過度診斷更危險。對一般成人以及受其他精神疾病而苦的患者來講,就容易就無法專心跟坐不住,並非特殊的症狀。按照DSM五的診斷準則,一般人很容易就罹患成人注意力缺失症。許多正常人都不滿意自己的專注力及工作能力,特別是感到無聊又不喜歡自己工作的時候,不過這會被DSM五貼上錯誤的標籤。有些人無法專注,實際上另有成因,例如感到無聊、濫用物質、雙極性疾患、憂鬱、焦慮症、強迫症、自閉症、精神性失常等等族繁不及備載,他們也會被DSM五誤診。確認上述問題不是主要病因後,才能診斷當事人有成人注意力缺失症,並進行治療,以免患者不當服用興奮劑,導致現有的精神問題惡化。
一般人很容易就被診斷出成人注意力缺失症。完美主義者及五十歲以上的人特別會感受到注意力及專注力問題。專注力低、工作表現差,這些都是不可靠的自我評估,多爲主觀的感受。許多人想讓心思更爲敏銳,但沒有特定或嚴重問題, 不符合精神疾病標DSM五降低門檻之後,這些人被網羅了。未來,大學生、工作要求高以及努力維持清醒的人(如長程卡車司機)，這些人就很容易被誤診有成人注意力缺失症。
醫生在適當監督下開立處方, 準確地診斷患者,這時興奮劑就是效果最好也最安全的精神科藥物。但是興奮劑也會帶來嚴重的副作用, 被誤診爲注意力不足過動症的人,若他本身有其他的精神疾病(特別是濫用物質或雙極性疾患),病情就會更嚴重。越來越多人拿興奮劑改善行爲舉止或只是找樂子,龐大、非法的地下次級市場因而成形。
我常常聽到有人這樣說:「幹嘛這麼擔心興奮劑氾濫,反正那是相對安全的藥物,就算沒有注意力缺失症問題的人,也可以有效改善認知功能。」以個人及社會整體角度來說,這種觀念是錯誤的。我們必須考慮到,興奮劑會使有精神疾病或身體健康問題的人情形惡化。處方藥物在街頭非法販賣的情形已相當猖獗,我們眞的要進一步助長這種情況嗎?(^23)興奮劑流通範圍擴大,這是非常重大的公共衛生與公共政策議題。DSM五的專家關注的議題非常狹隘,日只限於醫療診斷,但他們的決定產生了意料之外的後果,造成了當前的亂象。至於正常人爲了提升認知與身體功能、增進日常表現而使用興奮劑,要不要因此取消服藥限制,這是個有趣的問題,我沒有意見。但是我強烈反對放寬成人注意力缺失的症診斷準則,這等於間接鼓勵沒有精神疾病的人藉「治療」之名服藥。(^24)
有些人主張,社會對人的標準越來越高,先前徵狀不明顯的注意力缺失症,因此一一浮現出來。表現的標準提高,外在的刺激又持續不斷襲來。有輕微注意力缺失症的人本來適應得很好,現在可能快要達到臨床上失能者的門檻,成爲精神疾病患者,需要治療。話說回來,我的重點是,若人某些能力無法符合社會期待,不應通通貼上精神
疾病的標籤。三成大學生不可能一夕之間通通患上了注意力缺失症。美國職棒大聯盟好不容易靠著藥物檢測,控制球員濫用類固醇。突然間,球員間爆發了注意力缺失症,想必只是因爲急著想提升打擊率,而不是傳統上所謂的注意力缺失症的症狀。爲了符合社會高度(可能是過度的)要求,我們決定幫助弱勢者加強表現,這很合理,但應該透過公開的公共決策過程, 而不是偷偷摸摸在醫療的掩護下,讓醫生亂開處方、藥廠隨便賣藥。
成人初次接受注意力缺失症的診斷時,醫療準則應該更爲嚴謹,而非寬鬆。評估任何一個成人是否有注意力缺失症,我們要先確定,造成注意力不集中的各式各樣原因都已經排除了。此外,我們還要確認患者的注意力缺失問題是否是從小就有。所有晚期發作的注意力問題皆有其他根源,並非注意力缺失症。請繼續把DSM當成精神疾病手冊，不要把它變成提升表現的工具。
哀悼被誤當成憂鬱p256
DSM五使得喪親的人更容易被診斷爲重鬱症,就連喪親後的前幾週也算。儘管臨床醫師、專業人士、媒體、世界各地成千上萬悼亡者一致反對,DSM第五團隊依然固執己見。一般人們在服喪時,短期內都會有符合臨床憂鬱症的症狀。悲傷、無精打采、夜不成眠、食不下嚥、體力不佳、工作困難,這些都是典型悲傷的模樣,相當容易辨識,雖然臨床憂鬱症也有一樣的症狀描述。除非悼亡之人有自殺傾向、出現妄想,或是症狀太嚴重、持續太久導致失能,否則並不需要接受重鬱症診斷。
生命本有自身的步調,精神醫學應該小心翼翼看待。哺乳類是會悲傷的動物。我們眷戀所愛之人,必然會哀悼他們離去。這是哺乳類的典型特質,是我們不完美的一面也是愛的代價。我們的生命一開始就需要母親,不只是爲了乳汁,也是爲了愛。生命由一連串的眷戀與失去所構成,接著換我們離世,其他人爲我們哀悼、悲傷。人類並不是唯一一種會關愛、悲傷的社會性動物,我們只是在發揮哺乳類的本性。
當悲痛成了醫療問題,痛苦本身的嚴肅價値就被貶低了。人生而於世,必然要面面對失去親友的傷痛,但現在卻被簡化成疾病。社會有許許多多行之有年的文化儀式,可以撫慰悲傷,如今我們對它的依賴頼也變少了。哀悼之人還要服用多餘、可能有害的藥物。悲傷並沒有四海皆準的解藥,不同的文化有各自的藥方,種類豐富多元,歷久彌新,包括行爲與情感的反應, 還有儀式。即便在特定的文化裡,每個人悲傷的情結、症狀、時間長短、造成的傷害、向人尋求慰藉與支持的能力,都會天差地遠。
有些人必須以獨有的方式感受失去親友的悲傷,有些人會沉溺在悲傷中無法自拔,必須尋求專業精神科的協助, 這兩種人之間並沒有涇渭分明的區隔。精神科的治療儀式通常多餘又不當,除非患者有明確的需求,否則不應強迫就醫。悲傷成了醫療問題後,這些被錯置的「患者」 及遺族便會得到錯誤的訊息。把悲痛貼上精神疾病標籤,有損逝者的尊嚴,也貶低生者的種種反應。莊嚴、歷久彌新的喪葬儀式是每個文化的核心,不該被未成熟、膚淺、去人性化的醫療哀悼儀式取代。大部分人經歷喪親皆能安好復原，無須醫生插手,也不用吃藥。
有些喪親者會罹患重鬱症,這樣的擔憂其來有自。若哀悼者想自殺、精神失常、暴躁或失能,當然就一定要接受重鬱症診斷,也要立刻接受治療。有憂鬱症病史的人復發風險很高,理應追蹤、適時治療,但這些皆爲個案。哀慟爲人生的一部分,我們都是靠著家人的支持及文化的撫慰安然度過。這是最好的,而不是依賴精神疾病診斷與治療。(^25,26,27,28,29)
熱情變成上癮p258
這件事其實是今天發生的。不過幾小時前,我一邊走上坡,埋頭看我的黑莓機,大拇指敲打著回覆電子郵件, 老婆帶著我避開車子與路障,偶爾會被樹根絆腳。這天秋老虎來襲,風和日麗無庸置疑,只要我願意抬起頭,放眼四周,就能清楚看到我熱愛的海灘與海洋,但是我埋首小小的鍵盤與螢幕,全神貫注,完全無視一切。反方向有個人快速迎面而來,我們差點迎頭撞上彼此。我很快道歉,不過他帶著同情的笑容跟我說:「沒關係啦,我懂,中了『黒莓毒 』對吧?」我怯怯報以微笑,很快又繼續打字。
一點都不冤枉。大家都說我的手機是黑莓毒,我也知道自己沉迷其中、不可自拔,被逮到是剛好而已。我弓著背一心一意玩著我的黑莓機, 這讓人聯想到大金剛跟他口袋大小的可愛玩伴玩耍的樣子。雖然我不想張揚家醜, 但是我太大太都叫我的手機「你的小三」,對於被迫居於次要地位,她的確表現出妒意及惱怒。
這算精神疾病嗎?還是只是我沉迷於一台多功能設備?究竟是「行爲成癮」或熱愛黑莓機」?講到這裡還只是彆腳的笑話罷了。但是自從DSM五引入「行爲成癮」(Behavioral Addiction)的概念後(^30),現在就成了極度嚴重的問題。首先,只有病態性賭博才符合官方精神疾病標準,被誇大的成癮流行病就不用看得太認眞,如上網(^31)、購物(^32)、工作(^33)、性、高爾夫、慢跑(^34)、曬黑(^35)、收集鐵路模型、打掃房屋、烹飪、園藝,看運動節目、衝浪或品嘗巧克力等(^36)。媒體過度關注這些「成癮行爲」,但那些可都是要付出熱情投入的興趣。行爲成癮清單很長,只要是受歡迎的事物都會被列入。這分明是把個人的生活選擇變成精神疾病。
專家會提出這種激進提案,因爲他們認爲,強迫行爲等同於強迫性物質使用,兩者一
皆由同一塊大腦快樂中樞造成。這種理論很有趣,値得研究,但是要名正言順、擴大精神疾病診斷範圍,還言之過早。
「成癮」一詞已經擴及引發熱情的興趣或依戀的事物, 這個詞過去只限縮於形容身體對物質或酒精的依賴,也就是需索越來越大才能亢奮,停下來就會出現痛苦、戒斷症狀。之後,「成癮」擴及強迫性物質使用。就算沒有必要性,也得不到樂趣,成癮者彷彿被強迫般,一定服用藥物,就算有嚴重的負面後果,還是停不下來。到了近期,「成癮」的定義變得寬鬆而沒有道理,只要是頻繁使用的藥物就算,就連純粹爲了娛樂用途,還不到強迫階段也算。DSM五踏出最後一步,大大擴展這個定義,只要我們進行最喜歡的活動就是成癮,如同沉迷於吸食鴉片。
「行爲成癮」的概念把我們通通都變成「行爲成癮者」這種觀念有根本的問題。不斷尋求愉悅是人類的天性,不足以算成精神疾病。DSM五一聲令下,幾百萬的新「患者」就這麼創造出來,各種癖好、熱情都成了醫療問題,只要你投入不由自主的享樂活動,都可以聲稱自己 「生病了」。我想像 《紐約客》雜誌的漫畫台詞會出現:「寶貝對不起,我就是忍不住(請自行填空)，醫生說不是我的錯,只是有癮頭。」在此觀念衝擊之下,個人責任蕩然無存。
大腦短期快樂中樞偏重當下的生存問題,或是我們的DNA如何延續到下一代。我們全都被快樂中樞給控制, 這也就是爲什麼人們碰到食色就管不住衝動,尤其是現代社會誘人的機會大多了,魚與熊掌可兼得。直到近代以前,多數人都無法長壽,我們大腦的演化受此影響。壽命延長之後,越能作長遠的打算的人就更有利, 但是本能不會這麼快改變。對大部分人來說,還是無法衡量、取捨短期近利與長期後果,畢竟這種能力不是天生的。我們的快樂系統依然停留在古代,我們的需求跟祖先沒兩樣,但在現代世界卻變成煩惱之一。
「行爲成癮」一詞狹隘的定義與適用範圍只限於某些人。一般人的快樂系統是平穩、可預期的,但某些人的快樂系統故障了,既無法給予短期報酬,還可能讓行爲者承受相當嚴重的即時懲罰(財務重創、失去家人、坐牢)。即便如此,他們還是一而再、再而三犯錯。行爲的負面報酬與風險不成比例,這種身心機制在現在世界沒有任何求生價値(當然在過去也是),確實可以考量是否爲精神疾病。若「行爲成癮」限於此種狹隘的定義,它應該就是可行的概念。然而,問題就在於,這個概念很快就超越了適當的狹隘定義,變得糟糕而難解。強迫、不愉快的重複行爲與衝動性的自我沉溺,兩者相當難(甚至不可能)區分。
有些行爲已經沒什麼樂趣、代價又太高, 任何有理智的人都不願意投入,但有些人還是感到不得不重複這些行爲,「成癮」應只限於這樣的人才對到。但是又要如何分辨這種人跟那些尋求快樂的人呢? 「行爲成癮」的定義一定會變寬鬆,這樣我們才有新潮的理由去作那些會惹上麻煩的衝動性行爲。戒癮十二步驟將取代宗教告解與贖罪的儀式。
有時候,你接受自己對 「行爲成癮」無能爲力,才會誠心想努力改進, 雖然常常只是空談。一個社會要能靈活運作,全仰賴負責任的公民。我們要自覺能約束自己,也爲自己的行爲負起責任。一大群需要靠治療才能學會正確行爲的「行爲成癮者」,無法成爲中堅分子。
編修DSM四時,我們也有類似的討論。依賴咖啡因應不應該正式納入診斷項目?咖啡因的成癮性跟尼古丁一樣,會讓人極度興奮,也會引發焦慮症及心臟問題。基於一個原因,我們排除了咖啡因成癮症。現代人普遍依賴咖啡,大多沒造成什麼傷害,所以讓六千萬人每天醒來的時候發現自己早晨的快樂其實是精神疾病,一點也不値得。若DSM五團隊秉持相似的謹慎態度,那麼「行爲成癮」診斷就會被駁回。不管「行爲成癮」診斷帶來什麼好處,只要有被廣泛誤用的疑慮,就不値得成立。
最有可能變成流行病的候選項目就是「網路成癮」(Internet Addiction)。野火燎原的條件都已到位:五花八門的警告書籍,報意雜誌中大聲疾呼的文章、電視節目密集宣導、各色各樣的部落格、未經證實的療程如雨後春筍般出現、好幾百萬唾手可及的潛在病人、初出茅廬的研究者與「引領思潮」的臨床醫師等。DSM五團隊還算有節制.把網路成癮塞到不起眼的附錄裡,而非正式列入精神診斷項目。但是,等著看吧,就算沒有DSM五全力背書,網路成癮也會自成氣候。那麼多人偷偷摸摸在電影院裡檢查電子郵件,跟網友分開個一時半刻就若有所失,一有空檔就上網、傳訊息或玩遊戲。但我們眞的因爲這樣就算成癮者嗎?不,通常不會。除非我們的依戀具有強迫性,既沒有報酬或實用性。如果它不會妨礙我們投入現實生活以及取得成就,也不會造成嚴重痛苦或失能,就不是嚴重的問題。對大部分人來說,不論與網路如何強大又讓人耗神,它帶來的快樂或成果總是遠勝於痛苦與無力感。一般人只是熱愛上網,或當成工具,而不是被它奴役,所以不宜當成精神疾病。日常生活與工作中越來越必要的活動,不應該被定義成精神疾病,這太愚蠢了。
但是,還眞的有一小群網路使用者,陷在不愉快、強迫性、毫無價値又自我毀滅的生活模式。一天二十四小時、連續七天都不離座,這些遊戲玩家、阿宅、被困在虛擬世界中的人們該怎麼辦呢?成癮的概念或許可以用在他們身上,或許有一天會也會出現正確有效的診斷與治療。但是時機未到,我們不知道該如何定義網路成癮,也擔心會誤貼標籤,拖累到那些離不開電子產品、但正常生活的人。網路成癮一成了萬用解答,就會掩蓋了背後的問題。也許有許多的重度使用者是因爲另有其他精神問題才離不開網路。
目前網路成癮的相關研究少得令人吃驚,資訊也不多。從高明的儀器看來,使用網路跟藥物時,大腦活動的區塊都一樣。但不要因爲這樣就樂過頭,以爲有新發現。大腦區塊不分對象,只要是從事高度活動,儀器就會亮起來,但這沒有病理學上的意義。「網路成癮」不應只是媒體上的流行話題, 我們嚴正以對,當成研究的目標。南韓是世界上網路普及程度最高的國家,網路過度使用的問題也最爲嚴重。該國政府努力透過教育、研究及聰明的公共政策處理這個問題, 而推動這些措施不需要宣告「網路成癮」爲精神疾病。這是個極佳的典範,世界各國應紛起效尤。
誤標生理疾病爲精神疾病p264
身體與精神醫療的界線很難區分,兩個領域無法獨立存在。就算在最清楚的情況下,我們還是很難區別身體與精神疾病的區別。大部分的內外科醫師不擅長精神科,大部分的精神科醫師也都不擅長內外科,兩種專業間的溝通並不完善,很容易搞錯狀況。受苦的病人夾在兩科之間,只能得到次等的照顧。
四十年前,我初次親身痛苦見識到誤診的風險。當時還是個初出茅廬的住院精神科醫師,一位男子罹患憂鬱症,治療了他兩個月後,才發現他的問題根本是腦部腫瘤造成的,是我先前沒有發現。從那一年開始,我問診過數十位患者,生理疾病先被錯當成精神疾病,還有好幾十位罹患精神疾病的患者,被誤診爲身體的疾病。這兩邊要搞砸都很容易。
犯下錯誤的情況有四種。首先,有些生理疾病會出現嚴重的身體症狀,但是它們並非明確的病狀(典型的例子有大腸激躁、慢性疲勞、纖維肌痛、慢性疼痛、萊姆病以及間質性膀胱炎)。患者常常被告知,這些都是心理作用, 背地裡還被稱爲「老廢物」。這些慢性病讓人虛弱萎靡,除了疾病造成的傷害、導致失能之外,還會被人羞辱。
其二,生理疾病件隨的無解症狀可能會持續許多年後病灶才浮出。典型的例子包括多發性硬化症、狼瘡、類風溼性關節炎、周邊神經病變、結締組織疾病,沒錯,還有腦瘤。病因懸而未決,令人難以忍受,但是貿然妄下錯誤又危險的結論、判定爲精神問題，更讓人痛苦不堪。
第三,有些人對自己的癌症、心臟病、糖尿病或是其他重症有非常強烈的心理反應。這又有什麼不對呢?當你生病的時候,自然就會擔心自己的健康,一心一意只想努力改善,還會特別小心注意可能的新症狀。誰知道一般的頭痛不是腦部腫瘤復發呢?身體有病的人因爲病情而膽戰心驚、不安,我們不該隨便把他們貼上精神疾病的標籤。
第四,有時候我們也會反過來貼錯標籤。許多精神疾病會伴隨明顯的身體症狀,所以經常被誤認爲生理疾病。最典型的例子是,恐慌症發作時,會出現暈眩、呼吸急促、心悸等等症狀,患者會因此作多餘、昂貴還可能有害的醫療檢查,但這些問題的根源其實只是恐慌造成的換氣過度症狀。憂鬱症有時候也會伴隨明顯的生理症狀,特別是體重减輕。
生理與精神疾病的界線本來就已經很模糊了,DSM五又要加入一種新的診斷項稱爲「身體症狀疾患」(Somatic Symptom Disorder或譯身心症),不過它定義寬鬆。一般人很容易符合患病標準。這項診斷讓生理與精神的界限更加模糊不清。結果就是,有三大族群的精神疾病罹患率激增,當中包括:病理症狀清楚的患者(例如癌症)、病灶較爲不明的患者(例如纖維肌痛)、生理症狀遠遠無解、但之後病因會清楚的患者(例如多發性硬化症)。
精神疾病的診斷經常出錯,只憑臨床醫師主觀又不可靠的判斷爲基準。他們認爲,患者只擔心健康,生活完全被這些煩惱占據。其次,患者對不舒服的身心症狀反應過度,無法適度地作出回應。醫師也認爲相關對策無法安善改善病情。這些判斷本質上不可靠,毫無取信的價値,只會大開濫診之門,讓許多人被誤診爲精神疾病,生理疾病卻被忽略。
DSM五團隊自己作的實地試驗結果相當恐怖。每六個癌症與冠狀動脈疾病患者中,就有一位符合DSM五「身體症狀疾患」診斷,腸道激躁症或纖維肌痛患者裡則是每四位就有一位符合。接著請注意,「健康」的人當中,幾乎是每十位就有一位。我們眞的要增加多餘的精神疾病診斷,隨便地就加重病人(甚至健康的人)的負擔嗎?就因爲他們擔心自己生病?
DSM五的診斷準則高度主觀,無所不包,如果漫不經心隨便亂用,就非常可能造成精神疾病診斷亂象,進而引發更深遠的影響。它可能造成的傷害包括:
一、汙名
二、醫生漏診生理疾病,不檢查新的或惡化的身體症狀」
川、求診者不利找工作或繼續工作」
四、醫療與身障給付變少。
五、申請社會、醫療與教育服務及職場輔助的門檻降級
六、罹患致命疾病的患者若有復發、轉移、繼發病的早期徵兆時,可能不願意告知他人,因為害怕再被:疾病診斷。
七、患者對自己與自身疾病的看法與事實有出入,親友的觀感也會被扭曲。
八、醫師開立錯的精治療藥物。
DSM五所作的那些變更,承受其不當後果的大部分都是女性。女性身體有症狀很容易被不忽略,也更有可能拿到不當的抗憂鬱劑及抗焦慮藥物。
黃金守則:判定一人的症狀是否與精神疾病有關,要先排除潛在的生理疾病。身體出問題的患者難過、心情不好,但不能因此就在他們身上亂貼精神疾病的標籤。最後,身體的症狀究竟來自生理或心理因素,又或兩者皆有,這本來就相當難判斷。這時最好忍受不明朗的狀況,遠勝亂貼精神疾病的標籤。
躲掉的子彈-------但還是要小心p268
接下來列出的疾病診斷,差一點就列入DSM五,但還是在最後一刻被拿掉。眞是讓人大鬆一口氣,這些診斷成熟的時機都還遠著呢!但是我們依然要慎防這些疾病蔚爲風潮。兒童期雙極性疾患也是被DSM四的團隊駁回了,但是有心人士還是找到方法,造成危險的假流行病風潮。此外,澳洲正要推出一項全國性計劃,政府要花費近五億治療精神病風險症候群,雖然它並非正式的疾病診斷。
精神病風險症候群太過危險p269
未來的事誰知道,非常難以預測,特別是青少年的成長。他們常常像異鄉人,或是夢遊仙境的愛麗絲。從青少年蛻變爲成人過程中,太多令人困惑的事情,令人措手不及:身體變化、性徵成熟、新的角色、新想法、新感覺、新關係、新責任、新的自由、新的誘惑。青少年如初生之犢,問著讓人困擾、成人都知道卻不肯回答的問題。他們憂慮著生命的意義,想探知宇宙的奧祕,嘴上總說著抽象的話語,使得鎭日忙碌、擔心下一筆房貸的父母摸不著頭緒。青少年常覺得茫然,自我認同脆弱多變、搖擺不定,被生命本有的恐懼感纏著。他們有古裡古怪的奇思幻想,情感極端,自尊心危危顫顫,行爲脫序,愛穿奇裝異服,好打電玩。青少年的音樂、電影、休閒的品味等,樣樣都可能讓人心生厭惡。青少年相當容易覺得被迫害、汙辱、排擠與誤解。他們很需要幫忙,但卻拒絕援手,也常把他人好意關懷當成惡意侵犯。父母親想要了解從前還很可愛的孩子,卻常常東手無策,因此對未來充滿最糟的想像。
要是混亂不安的青少年開始沾染毒品,上述情況會更加複雜。青少年的生活越混亂,毒品的用量可能就越高。吸食迷幻藥物後,成長過程的困難與混沌會放大,造成類似精神疾病的效果。有些藥物會產生唯妙唯肖的效果,吸食者會出現精神疾病的症狀,如看見或聽見不存在的事物,生出奇怪、近似妄想的信念,變得偏執、高度警覺,失去動力,不負責任,忽視個人衛生,成爲叛逆的次文化分子。在藥效影響之下,他們的古怪言行會更加嚴重,思考零碎、信念紊亂,光怪陸離的想法也信以爲眞。家長通常完全不知情,或是低估物質濫用的嚴重性。孩子變得越來越古怪, 家長自然會害怕自己的孩子瘋了。
好消息是,青少年階段的種種症頭,影響範圍只限當事人,持續時間也很有限。大部分有困擾的青少年都會長大變成正常人。壞消息是, 有些青少年不會,他們青春期的問題只是爲後來人生一連串的困難揭開序幕。最糟的噩耗是,青少年人口中約有百分之一會罹患思覺失調症,這是一種嚴重的精神疾病,特徵包括精神妄想、幻覺、古怪的想法與行徑。要是我們能辨識出有罹患思覺失調症風險的人,並在初次全面精神病發作前及早介入,就可以避免當事人極大的痛苦。這麼一來,不僅可以避免短期嚴重的精神分裂發作,也可以大大改善患者一生的前景。對精神醫學來說,預防精神病發作爲首要任務,也是這個領域專家二十多年來心心念念的目標。但是大海撈針談何容易,許多怪裡怪氣的青少年長大之後會變成正常人, 要如何從中找到罕見古怪、之後會罹患精神病的少數人?
DSM五提出了一項新的診斷類別,好應付這項讓人頭疼的任務。它換了兩個不一樣的名字,「精神病風險症候群」(Psychosis Risk Syndrome)跟拗口的「輕型精神病症候群」(Attenuated Psychotic Symptoms Syndrome)。不論用哪個名字,背後終極的目標在於,針對思覺失調症,早期發現早期治療,至少幫助患者減輕終身的負
擔。要是這番心血眞的成功了,將會是精神醫學史上最輝煌的一筆成就。編輯團隊志在造福大眾, 卻反而錯失了早期治療的機會,釀成大害。
只有一番好心是不夠的,也必須要有好工具。早期介入、預防精神病要有效,有三大根本、不可或缺的條件:診斷對的患者、有效的治療方法、更要安全無虞。面對這三位投手,「精神病風險症候群」隨便亂出棒,許多沒有精神病風險的青少年趴著也中槍,常常要服用效果未經證實的非典型抗精神病藥物。最該死的是,這些藥物有極度危險的併發症。
我們先來處理亂找病人的問題。就算由最專業的醫師(例如精挑細選過的研究型臨床醫師)親自診斷,被診斷出精神病風險症候群的人當中,至少有三分之二的人不會患上精神病。令人意外的是,臨床研究作得越久,命中率就越低。這點非常値得玩味。並不是評估人員變笨了。隨著時間過去、名聲傳出去之後,診所會吸引到一群轉介而來、異質性越來越高的人。這一大群人其實沒有精神病風險,要撈出那隻針就難上加難。
事實是,發病率低到荒謬,十次出手有九次落空。與臨床研究的專家相比,一般的評估人員的專業程度低得多,「患者」也正常得多,要辨別更是難。如果這項診斷類別眞的拍板定案,藥廠又採取行動、努力說服患者與臨床醫師特別注意青少年是否有任何異狀,那麼誤貼標籤的情況將會越演越烈。(^37,38,39,40)
明明孩子罹患精神病的風險不高,還得接受預防性藥物治療,暴露在高度風險之下。他們可能罹患肥胖症、糖尿病,各種嚴重健康問題隨之而來。(^41)最糟糕的是,根本就沒有證據可以證明,抗精神病藥物能預防精神病發作。
還有更嚴重的,「精神病風險」及「輕型精神病症候群」這兩個詞給人帶來不安、威脅感,當然還有汙名。被錯貼標籤的人要承擔不必要的憂慮,對人生不感有太大的抱負,求職、買保險或找伴侶時還可能遭受歧視。損益比已經完全失衡了, 背負這種多餘的十字架只會讓風險係數不斷升高。
所以,我們來算一算這項新診斷的優缺點。被貼上精神病風險症候群的孩子,大多數不會變成眞正的患者。他們接受的預防治療也沒什麼效果,還有可能害他們發胖、縮短壽命。最後,疾病標籤會給當事人帶來新的生活負擔。這是一帖可以造成個人悲劇跟公共衛生災難的藥方。
焦慮及憂鬱混合症------人人皆病人p273
DSM五團隊原本要提出了一項新診斷,它可以讓濫診變成洪水猛獸,還是藥廠有史以來收過最好的禮物。這套診斷準則如此寬鬆,或早或晚,每個人都會符合這個標準。焦慮及憂鬱混合症(Mixed Anxiety Depression)大概是有史以來最誇張的診斷項目，編輯團隊明目張膽地把短暫不明、隨處可見、一般生活中不可避免的悲傷、憂慮變成醫療問題。我們遇到如失業、離婚、生病或財務困難等困頓時,反應都是可以預期的,但現在卻變成精神疾病。想當然,焦慮及憂鬱混合症是項不牢靠的診斷,沒有什麼預測能力。追蹤研究一年之後,大部分被貼上這項標籤的人要不是已經康復、不需要進一步診斷,就是發展成其他定義更爲明確的疾病。編輯團隊應該更有智慧,安全之道就是小心等待,而不是急就章,亂加根本就沒有意義的診斷。
關於焦慮及憂鬱混合症,只有一點是具有預測效力的, 就是它龐大的市場潛力。對藥廠來說,生命無可避免的問題變成精神疾病,就像挖到了大金礦一樣,這項診斷完美發揮安慰劑效應,讓相關藥品具有龐大市占率。焦慮及憂鬱混合症一夕之間憑空冒出,恐怕將變成爲美國最普及的精神疾病。美國已有百分之十一的國民在使用抗憂鬱劑,這下一定會增加。幸好編輯團隊的理智發揮作用,否決了這項診斷,把焦慮及憂鬱混合症束諸高閣,雖然他們心有不甘。
戀青少年癖釀成憲法危機p274
「戀青少年癖」(Hebephilia)這個新穎、又帶著醫學氣息的詞彙是一百多年前創造的,帶著一點幻想與渴望,以作爲「戀童癖」(Pedophilia)的對照。戀童癖者偏好尙未進入青春期的孩子,看到他們才能感到性興奮。「戀青少年癖」偏好的淫念對象則爲已進入青春期的青少年。
戀青少年癖從來沒有成爲臨床症狀。這方幾乎沒什麼相關研究,但是在性暴力連續犯(Sexually Violent Predator)的聽證會上,法官把它當成眞正的疾病診斷,藉此強制犯人進入精神病院、接受治療。民眾樂觀其成, 這樣就可以名正言順地進行預防性羈押。針對公共安全,相關單位如此方便行事,就是在濫用精神醫學,破壞憲法所保障的珍貴權利,違反一罪不兩罰的精神。DSM五團隊考慮把戀青少年癖列入正式診斷項目,這項決定十分不明智,幸好在性障礙及法學鑑定專家一面倒的反對聲浪下,編輯團隊從善如流,剔除此項診斷。支持把變戀青少年癖納入第五版的,只有屈指可數的那幾位研究者。此外還有性暴力連續犯評估人員,他們人數較多,靠著誤診,生計或多或少就有了著落。
與未成年的青春期青少年發生性行爲,犯罪者讓人不齒,應該被關,而不是送進醫院裡被當成精神疾病患者。他們被青春萌芽的青少年吸引、產生性欲,這全然無關精神疾病。數不清的研究已經證實,這種吸引力相當普遍,完全在正常男性性欲範圍內。在不同的時空之下,人類對合法性活動的年齡標準天差地遠,但通常視青春期爲分隔線,那是大自然提供的性行爲標準資格。美國性行爲的知情合意年齢一直爲十三歲,直到一個世紀前才更改。在許多開發中國家,合法性行爲為的年齡標準都很低,多數西方國家也一直到最近才提高門檻。
演化在男性身上植下了天生對青少年的性欲。我們的壽命很短,又隨時可能喪命,一但性徵成熟、萬事俱備,想當然爾, 我們的DNA就會催促我們行動。在求偶的競技場上,保持耐心、不輕舉妄動,就很容易失敗。現在人一般的結婚年紀是古代人的平均死亡年齡, 要記得這項驚人的事實。
壽命變長、嬰兒死亡率變低後,最佳求偶策略已經有了翻天覆地的改變。如果你能活到七十歲,大太早從事性行爲、生養小孩沒什麼好處。時間多得很。等到個體成熟,才能更明智、更安全地進行這兩項活動。有鑒於當前社會環境與一般民眾的期待,法定性行爲的合意年齡也相應提高,防止青少年進行不成熟的性活動。
不過,我們的性啓動機制並沒有跟上社會潮流。法律一夕之間可以改變,但要欲望要徹底改變,至少需要幾萬年甚至數十萬年之久的演化。我們的本能不適用於當前社會,但它歷史悠久,但沒有辦法説停就停。廣告業很懂這點,知道許多成年人喜歡青春的肉體,於是投其所好,讓外表年輕的模特兒穿著撩人的衣服、擺出撩人的姿勢。性欲容易被性感的青少年挑起,就是罹患精神疾病,這種判斷違反常識、經驗與科學研究。對剛進入青春期的青少年有欲望並不是犯罪,也不是精神疾病,是人性。但在當前的社會,順著這些衝動爲所欲爲,是非常嚴重的罪行,足以判處長期徒刑。
DSM五團隊想把「戀青少年癖」列爲診斷項目,唯一的理由可能是,他們想研究一些少數人的狀態。這些人有執念,只想對年紀很小的青少年進行強迫性交。但是許許多多專家提出擲地有聲的理由,反對此項診斷放入DSM五。列入這種癖好可作爲相關參考依據,但後果會很嚴重,缺點蓋過了優點,關於戀青少年癖(如果眞的有這疾病的話)，當前並沒有相關研究,我們一無所知,不知道最好的診斷方法是什麼, 也不知道是否有任何有效的治療方式。醫療院所也沒有明顯的臨床需求,一定得設立這項診斷。沒有一大批潛在的犯罪者尋求協助、願意接受治療(當然也沒有有效的治療方式)在法庭鑑定上,檢方隨便濫用這點,誣陷性暴力連續犯,這已經造成司法亂象。眞正的戀青少年癖只占少年性侵犯的一小部分。經驗告訴我們,法庭的精神鑑定人員並不會因此就此住手。他們會繼續推動、濫用精神醫學,在性暴力連續犯聽證會上,把這項診斷當成強制監禁的免費入場券。
我們無需爲兒童性侵犯掬一把同情淚。但是一旦我們容忍公民權利被侵犯,就會動搖憲法的穩固性,就算是受害者是我們最憎惡的人。今日跟青少年性交就足以構成精神疾病,後果將不堪設想。未來社會可能變得保守反動,到時候有人去挑戰憲法的底線,重新討論同性縫戀是否爲精神疾病,或是利用精神醫學壓迫政治異議分子、少數宗教信仰,也不是不可能。不論「戀青少年癖」 到底有什麼微乎其微的臨床用途,它作爲法庭鑑定項目的風險太高,完全不値得考慮。(^44,45,46)
性欲亢進(Hyperseuality)----「都是我的病害的」p278
這是DSM五另一項不智的診斷提案,幸好編輯還是撤回了。不幸的是,媒體與大眾依然興高采烈地當作一回事。性欲過度最爲人所知的典型人物,大概都來自於職業運動界、搖滾樂界、好萊塢跟政治界。美國跟義大利兩國的前總統都在名單內, 還有商界與政界其他呼風喚雨的領袖。洋基隊的傳奇米奇.曼托(Mickey Mantle)NBA球星張伯倫、魔術強森、老虎伍茲、義大利總理貝魯斯柯尼(Sylvio Burlusconi)、美國前總統甘迺迪、鄰家的花花公子,不論名人或是小老百姓,症頭都一樣。這些男性(女性很罕見)的性愛胃口極大,總是不能得到滿足。張伯倫自吹自擂,聲稱跟兩萬名女性上過床, 記者算了這個數字,告訴張伯倫這樣平均下來就是一天三位,張伯倫咧嘴一笑,摸一摸下巴說:「對,差不多就是這樣。」
何謂正常的性行爲?社會普遍缺乏共識,我們很難判定怎樣才是過度。隨著不同個人的觀感與文化偏見,適度性行爲的標準總是因地制宜。在紐約或阿姆斯特丹合情合理的性行爲,在堪薩斯州的托佩加市(Topeka)聖城麥加就可能是禁忌。現代紐約客認爲正常的,一百年前的紐約人則認爲離經叛道。職業運動員認定的正常需求,對一般來說根本是異常。正常與否,個人看法天差地遠,沒有清楚的標準,全看個人際遇。
縱欲過度通常是行爲或觀念上的問題,但是甚少代表當事人有精神疾病。人類(特別是男性)出軌頻率之高,幾乎要讓人認爲這是正常行爲、而非疾病了。性之所以這麼愉悅,純然是因爲我們DNA的存續完全仰賴性活動。演化設定了大腦的運作方式,讓我們無所不用其極地把精子跟卵子傳給下一代。我們常因爲抗拒不了誘惑, 把愛、道德、忠誠跟長遠後果拋在腦後。
演化就是要拼數量,有強烈性衝動的人較可能生育比較多的孩子。從我們的DNA來看,屈從於性誘惑有強大的生存價値,所以我們才有出軌、縱欲的行爲。作完之後可能會後悔,但是天擇就是這樣運作的,這是可預料到的正常人性,不是精神疾病。成吉思汗的基因在演化機率賭盤裡勝出,留存在好幾百日萬的現代後裔身上。性態度溫良恭儉讓之人無法承受地土。
DSM專家將不當性行爲變成醫療問題,這個錯誤非常嚴重,它減輕了犯罪者個人的責任感,還讓享樂縱欲的人拿精神疾病當藉口。(^47)
從濫診到濫診爆炸p280
通貨膨脹時,政府就不該再增加貨幣供。同樣地,濫診現象已經很常見,再創造新診斷類別是非常不智的。DSM五團隊沒有體認到該有所節制,在原有的診療亂象中,又推動新一批的熱潮。閘門開得更大,洪水湧入。醫師隨意通融,診斷寬鬆,多得是施以不當的治療。在理想的狀況下,DSM五應該發揮煞車的作用,減低濫診現象,讓醫生去治療眞正有需求的患者。但覆水難收,大錯已鑄成。唯一的安慰或許是,第五版爭議太大,導致各界普遍質疑其可信度。它敲響警鐘,警示濫診之害。許多臨床醫師會看透DSM五之缺陷,也不再擁戴它的權威地位,視之如「聖經」一般。將來醫師診斷病人跟開立處方時應該會更謹愼,許多潛在患者也心生警惕,不會接受不合理的診斷。