第五章 現在的熱潮p191
昏鈍蛋用相當不屑的口氣說:「我所用的詞,總是能表達我要說的意思------
不偏也不倚。」
愛麗絲說道:「可是,你怎麼能使得詞彙有那麼多不同的意義呢?」
蛋頭先生說道:「這不難,關鍵在於哪老大。」
--------------《愛麗斯夢遊仙境》,路易斯.卡羅著(譯按:原文出處應為《愛麗夢遊仙境》續作《愛麗絲鏡中奇緣》〔Through the Looking Glass〕
蛋頭先生不切實際地誇下海口說,自己有能力掌握詞彙,控制詞彙的意義。他的傲慢恰恰好跟他即將從牆上狠狠摔下來相得益彰。愛麗絲在仙境當中不斷發現的幾件事之一就是,詞彙相當仰賴上下脈絡,容易失去控制,意思大相逕庭也讓人一頭霧水。你「選擇的意思」還比不上其他人對那番話的解讀,跟你的本意可能就會大有出入。
DSM第四版一九九四年出版之際,我們不知道自己跟昏鈍蛋的危險處境有多麼接近。我們跟他一樣志得意滿,相信小心措詞就能避免犯錯,結果當我們措詞也失控的時候,不免會大吃一驚。我們以預防濫診攀升爲目標,自以爲成功守住陣地。(^1)我們錯了。(^2)後來證明,診斷系統的影響力並不在於紙面上的措詞,而在於它們怎麼被使用。DSM第四版應該是一本嚴謹保守的診斷手冊,但一離開專業的編輯小組,就不見得會被其他人小心翼翼地保守使用。每一個可能讓製藥產業有機可乘的新疾病提案,我們都盡量排除,但是我們嚴重低估製藥產業的話術,他們讓從業人員及患者以最爲廣義的方式解讀書上文字。比起DSM第四版診斷準則以及生硬的附屬細則,多采多姿的廣告戲劇張力可多了。我們構築好屏障,下了嚴格的診斷定義,以爲這樣就能預防濫診,但是行銷團隊屢出奇招,迅速攻破我們的防火牆,輕輕鬆鬆就能誤導民眾。後來,DSM四不知不覺間就造成精神醫學界三波新的假流行病------注意力缺失症、自閉症與成人雙極性疾患,太多人被誤診有這些疾病。根據經驗法則,DSM書中哪處有被濫用的可能,就一定會被濫用。
我們早該想到的。文字與口語傳統的衝突就跟聖經一樣古老,也跟最高法院釋憲一樣現代。一般來說,寫下來的文字本身沒有效力,重要的都是之後的詮釋。同一齣劇,就算一字不改,每次重新搬演都還是可以傳達相當不同的意思。十五年下來的教訓就是,光靠DSM無法建立標準。醫師、其他心理衛生工作者、藥廠、權益團體、學校體系、法院、網路及有線電視都有部分權力,可以決定書寫下來的文字實際上如何利用與濫用。有假先知也有假流行病。我們只能掌控診斷手冊到出版前,等它一進入公共領域,民眾就可以隨心所欲地使用(且經常濫用)。
下列黑名單爲日前流行的假性精神疾病,當中都是最有可能被過度診斷與過當治療的精神疾病,希望列於此處可以遏止犯濫。不過我要事先聲明,該項疾病的診斷還是有效的,只是失控了,才造成診斷熱潮。許多、基甚至大部分的人被診斷出來,一定有正當的理由。這些疾病會成爲「潮流」,一來是社會風氣炒作,診斷過程又過於寬鬆失當,特別是在基層的醫療照護單位。這裡的每一種疾病診斷若是適得其所又正確,絕對能讓我們深入了解精神症狀與並予以治療。任何處在邊緣地帶、被診斷出有病的人,應該再徵詢第二位醫師的意見。總是要抱持疑問,但又不過度猜疑。
注意力缺失症爆發p194
早上六點,天色陰沉,陰雨綿綿,我開著車前往機場,我沒辦法把敞篷車的頂蓋蓋上,因爲已經壞了好幾個月,我老是忘記修。到達機場後,我並排停車,就走去托運行李,車燈也沒關,收音機還大聲放送著六○ 、七○、八○年代的黃金老歌。一週後回家,我在車庫裡找不到車子,嚇了一跳。但根本不應該覺得意外,因爲我又沒把它停在車庫裡。我忘得一乾二淨,托運了行李之後就一派輕鬆地登機。興味盎然的警衛把所有好同事都找來,痛快地拿我取笑了一番。我相當感謝他們把我的車拖到安全的地方,還幫我把電瓶充飽,也拒絕收取任何費用,畢竟難得遇到這麼糗的人, 相當有滿足感。
我的祕書譚美也有類似的感受。她的辦公室跟我找的辦公室只有三公尺之遙,在這段距離內我也能把文件弄丟。在同一間醫院工作了這麼久,我還是時不時在迷宮般的醫院迷路,回不去辦公室,總會忘記要開會或是跟人有約。我這種神乎其技讓她的生活趣味十足、多采多姿。我的妻子就相當不以爲然,不太欣賞這種能力。她毫不留情地說,我總是不注意日常生活的需求與瑣事, 這不是有精神疾病需要診斷,而是反映出我的逃避心態。我有點像是生活在某種庇護工場,善良的好友及陌生人都很照顧我,讓我不會發生嚴重意外。
我到底是位心不在焉的教授還是有精神疾病呢?我該服用興奮劑嗎?還是就照著|老樣子糊里糊塗下去?在以前, 雖然我有時荒腔走板,但我是正常的。但是現在不一樣了,注意力缺失症像野火燎原一樣。這個疾病以前只侷限於小比例的兒童身上,從很小的時候,他們就出現非常明顯的問題,一定會身陷某些困境。但沒多久,各式各樣干擾上課的行爲就都成了醫療問題。人們開始濫用注意力缺失症, 十成的孩子都符合患病標準了。現在每個班上至少都會有一兩位孩子正在服藥。注意力缺失症也成了標準答案,用來解釋成人舉止行爲上的各種問題。
怎麼可能發生這種事呢?有六大原因:
第一:DSM第四版的措詞更動
第二:藥廠大力向醫師行銷,強力向大眾放送廣告。
第三:媒體大幅報導。
第四:孩子調皮搗蛋,爲了好好管教, 煩不勝煩的父母與老師迫切要找到答案。
第五:診斷出過動症的孩子可以得到額外的服務、考試時間也可以延長。
第六:爲了改善舉止態度,甚至爲了娛樂,故意尋求處方、濫用興奮劑。這種情況比皆是。
關於這一切，一般人總是認爲,注意力及過動問題確實在蔓延,而且情況越來越嚴重。這一點其實大有問題, 我們沒有任何理由認爲現代孩子哪裡不一樣。其實,變的只是標籤罷了。過去,我們會把注意力與行爲問題當成人生的一部分,是正常的個體差異,但現在卻診斷成精神疾病。關於這一點,某個大型研究結果提供了最有說服力的證據,卻也令人擔心。事實上,一個孩子會不會被診斷出注意力缺失症,他的出生日期是最有力的預測指標。十二月出生的男孩診斷出過動症的比例比一月出生的高出七成,因爲一月一日是分年級的分界。班上年紀最小,發展最不成熟的孩子診斷出過動症的機率更高。出生日的影響力在女孩間也差不多。我們把因爲年紀太小而發展不成熟當成了疾病,還用藥丸治療。
注意力缺失症大暢銷,DSM四的貢獻並不大,頂多只是無心之過, 發揮的影響力也不大。我們更動了幾個用詞,在疾病定義上對女性更加友善,這是考慮到女孩比起男孩更容易分心恍神,也較不好動。經過豐富的實地測試,專家預估,診斷的成長率只有百分之十五,但是狡猾的藥廠趁虛而入,藉著行銷讓診斷率翻了三倍。直至一九九○年代中期,在龐大活躍的製藥企業中,注意力缺失症一直被擱置在死氣沉沉的小角落,絲毫不起眼。治療注意力缺失症的興奮劑專利權已經失效了好幾十年,一顆非專利藥丸幾毛錢就可以買到了。注意力缺失症藥物一年帶來五千萬美元的營收,在藥廠的財務報表上就跟捨入誤差値差不多。藥廠並沒有對患者廣告,或是向醫生推銷。注意力缺失症貌似安全穩當,診斷過程無利可圖,可以安然逃過藥廠的法眼。
DSM四出版之後,情勢大幅改變,幾種剛獲專利的昂貴注意力缺失症新藥上市,恰巧,藥廠也剛獲得向消費者宣傳藥品的權力。他們掌握時機,大作廣告,盡包所有媒體,任何時刻都不放過。他們鼓吹、宣傳的訊息還是老樣子:注意力缺失症相當普,遍,很容易被忽略。小明不守規矩,又不好好讀書,就是得了這種病。「洽詢你的醫生」---------積極的業務部隊擠滿小兒科醫師、家庭醫師跟精神科醫師的診間,販售藥丸。這藥可神奇了,可以預防孩童在課堂吵鬧,阻止家庭破碎。家長、教師及精神科醫師都被徵召,全員出動,一定要找出過動症、積極治療。(^67)
過動症盛行率翻了三倍,我們應該要額手稱慶還是憂心忡忡,或是憂喜摻半。有些人認爲診斷率提高, 主要是反映了過動症診斷有效,找出了先前被忽略的患者。話是沒錯。無疑對許多孩子來說, 診斷範圍擴大是有幫助的,不然他們沒有辦法獲得必要、恰當的治療。診斷正確的孩子接受藥物治療,至少在短期內,學習狀況會改善,不會坐立難安,衝動、情緒爆發的情況減少,較能舒服自處,減少責怪與汙名。對眞正有需要的孩子來說,興奮劑安全有效。同學、家長與老師都受益,眞的是天賜良藥。
但是讓人開心的故事也有讓人不快的一面。功過相抵, 有些人受惠,其他人則付出沉重的代價。過動症盛行率提高,多數是「偽陽性」診斷,錯診貽誤了這些孩子。藥廠過度行銷,不必要的治療益加頻繁,相關的藥品會造成有害的副作用,如失眠、失去胃口、煩躁、心律不整還有各式各樣的精神症狀。更嚴重的是,許多人爲了改善言行舉止、濫用興奮劑,導致藥物中毒。爲了考得更好或是在派對上盡興,三成的大學生跟一成的高中生非法取得處方興奮劑。我們眞的希望看到這些現象嗎?政府應該監控龐大的非法次級市場,防堵興奮劑在街頭與學校流行,讓藥物合法、適量地供給有需要的人。(^8)
我們要如何減少隨便的診斷與藥物濫用?每一個地區,只有少數的醫生需要爲過度治療負責。相關單位嚴格落實管理,處罰這些醫生,就能有效改善他們的執業習慣。醫師也需要教育,跟藥廠教他們的恰恰相反,過動症的最好治療方法是分等級的「階段式診斷」,而不是「先開槍再瞄準」。患者症狀相當嚴重、危急,表現出典型的言行舉止,才需要及早診斷,迅速開始藥物治療。若症狀輕微或模稜兩可(經常如此),最好先停下來,度過觀察期再說。通常症狀都是短暫的,是家庭、同儕或學校的壓力造成的。有時候問題是孩子不成熟,有時候是物質濫用或其他精神疾病,觀察期間要先排除這些因素。如果問題仍在,但不會嚴重造成生活與學習障礙,下一步就是用教育或心理治療引導。對這些步驟反應不佳的人,才得走到最後一步,經由醫生確立爲患者並施以藥物治療。很可惜,我們社會缺乏經費充足的教育活動,無法向大眾與醫師推廣合理的階段式措施。藥廠發出的訊息,都是督促醫生快下診斷, 隨便開藥。這種態度主導了輿論,讓許多正常、還不成熟的孩核子變成過早用藥樂的精神病患。
兒童期雙極性疾患p199
四十五年前我剛開始受精神科醫師訓練的時候,從來沒學過兒童期雙極性疾患(Childhood Bipolar Disorder)沒有必要,兒童雙極性疾患罕見到沒有人看過任何案例。我曾經評估過一位九歲的男孩,症狀很像雙極性疾患,但是我的主管叫我不要再獵奇了。他給我一個忠告:「如果百老匯大道傳來答答蹄聲,要先認爲來的是馬,而不是斑馬。」從前,我們無疑漏診了一些兒童期雙極性疾患,有時候沒有給予可能有效的治療。
但是現在鐘擺卻失控朝著危險的另一端盪去。所有灌水膨脹的精神疾病診斷中,兒童期雙極性疾患情況最嚴重,光十年內,灌水診斷就驚人成長四十倍。兒童期雙極性疾患迅速爲社會所接受,因爲它滿足了三個先決條件:社會的迫切需求、一呼百諾的先知及引人入勝的故事。診所、學校及輔導機關得處理有狀況又製造問題的孩子,所以有迫切的需求。這些孩子自己受苦也讓身邊的人難過,家長、醫師、教師得想辦法解決。每個人都感到壓力,非得採取行動不可。之前的診斷(特別是行爲規範障礙症〔Conduct Disorder〕跟對立反抗症[Oppositional Disorder])並沒有帶來多少希望,也無對策。專家用兒童期雙極性疾患解釋孩子不守規矩的原因(雖然是錯的),藥物介入治療也就順理成章了。
假先知是一群是一呼百諾又有魅力的「思想領袖」,哈佛的背景更增添他們的威信。他們向許許多多兒童精神科醫師、小兒科醫師、家庭醫師、家長及教師傳僞福音。藥商重金資助這場氣勢勃勃的十字軍東征。藥商是大金主,也是最主要的獲利人。諸位先知登上山峰,帶著一套新的教條下山--------拋下老規矩,過去DSM關於雙極性疾患的診斷就不適用於兒童了。兒童期雙極性疾患不是典型症狀,並非情緒在躁狂與憂鬱間轉換。診斷的類型非常隨性,各式各樣易怒、情緒化、憤怒、偏激或衝動的孩子,通通都可以包含進來。兒童期雙極性疾患的範圍非常大,觸及陌生的領域,先前被診斷爲其他疾病的孩子(例如過動症、行爲為規範障礙症、對立反抗症或焦慮症)或是根本沒有疾病的孩子(「情緒化」但正常的孩子) 都貼被貼上了標籤。廣大的新市場開啓,藥廠感激不盡。兒童情緒波動相當罕見,所以不是好賣點,但是易怒很常見,足以帶動銷售量扶搖直上。雙極性疾患通常被視爲終身疾病,只要把稚齡兒童推進門,藥廠就可能多一個終身主顧。製藥業大力推動,讓兒童期雙極性疾患的定義更廣,藉著這股新熱潮大賺一筆,這不令人意外。醫師、治療師、家長、教師、權益團體、網民卻視而不見,這才令人意外。
眾人把DSM第四版的嚴格規定拋諸腦後,開始濫用情緒穩定劑與抗精神病劑,拿來治療假性兒童期雙極性疾患。這下危害不淺。孩子體重迅速大幅增加, 十二週內平均增加十二磅,罹患糖尿病機率增加,也可能縮短壽命。(^10,11,12)最惡劣的不當醫療過失,就是用大量藥物治療兩到三歲的小孩。年紀那麼小就可以診斷出雙極性疾患,相當荒謬,還有孩子因用藥過量致死。兒童期雙極性疾患的患者背負沉重的汙名,代表這個病永遠不會好,一輩子都要看醫生。這樣的診斷會阻礙當事人的人生發展,剝奪其實現志向的希望,身旁的人也會誤解,以爲患者容易失控,或是無法爲不當行爲負責。造成情緒爆發的因素都不長久,只需要固定一段時間治療就可以改善。凡遇到暴躁易怒的青少年,首要懷疑的就是否有物質濫用。注意力缺失症的患者經常暴躁易怒,對興奮劑的反應最好,但是如果被錯診成雙極性疾患,就會錯失有效的診療法。
觀察精神醫學四十五年,讓我感到最可悲的,就是兒童期雙極性疾患大流行。這麼多人被錯誤診斷、被施以危險藥物治療,他們等於是在不知情、未許可的情況下,被迫加入大型的公共衛生實驗。
多少讓我寬慰的是, 這波流行並不是DSM四的內容所引發的。當時有人提案,要新增兒童雙極性疾患的診斷準則。這一定會助長這波熱潮,但我們否決了。但我眞希望呈當初在雙極性疾患那一節前加上黑色欄位,警告臨床醫師不要躁進疏懶,幼童通常不適用此診斷,下此診斷可能會有這種危險後果。
自閉症蔚爲風潮p203
過去二十年間,自閉症患者爆炸性成長。DSM第四版出版前,自閉症是相當罕見的情況,每兩千名孩童裡只有一位有自閉症。現在比例躍升, 美國每八十位孩童有一位有自閉症,韓國更驚人,每三十八位就有一位。(^14,15,16)第一個引發的反應就是家長恐慌,只要孩子不是百分百正常,家長們就擔心是自閉症。醫學期刊《刺胳針》有篇論文指出注射疫苗可能導致自閉症,更是雪上加霜。實際上, 這兩者會同時發生,頂多只是因爲時間巧合-------典型自閉症發病的年紀接近疫苗注射的時間。專家研究後,已經駁斥了兩者間有任何因果關連,原始報告後來被揭發是科學騙局,《刺胳針》也因此將論文撤下。(^17)就算所有證據都指出先前研究有誤,家長的恐懼卻依然不減。在這股假自閉症風潮下,家長逃避現實,不讓孩子注射疫苗,反而讓孩子受到眞正流行病的威脅,如麻疹與其他已經有解藥但有時相當危險的兒童疾病。以上種種現象反應出,大眾誤解了精神疾病診斷如何確立,舉例來說,只要一變更定義,就會連帶影響到疾病盛行率。盛行率在二十年內增加了二十倍,原因在於,診斷方式已經有了重大的改變, 並不是因爲孩子們突然之間變得更自閉。(^18)
自閉症「流行」有三大原因。部分原因來自於醫師、教師、家庭跟患者自己觀察到更多細節、辨識能力提升。大家把自身或他人的問題攤開來看,就可以減少汙名,並找到更多患者。DSM四收入亞斯伯格症,這項新診斷項目大幅拓展了自閉症概念,多少也造成自閉症流行。但是, 約有一半的「患者」都是爲了得到服務而 「生病」。爲了取得學校體系更多的關照以及更加密集的健康照護,孩童因此被誤診。
會出現典型自閉症失能症狀的人並不多,這些症狀也極度容易辨認。亞斯伯格症的患者則在某些方面與人格格不入,總有些特定的興趣跟不尋常的行爲,人際關係會有些問題,但是比起典型自閉症患者(包括無法溝通及低智商),亞斯伯格患者失能的程度就差得遠了。許多正常人個性古怪、拙於社交,所以我們並沒有清楚的一條線,可以劃分亞斯伯格症與正常人。我們估計,比起典型重度自閉症, 亞斯伯格症患者更爲普遍,人數約爲前者的三倍。但是許多在正常變化範圍(或是其他精神疾病範圍)內的人,被,誤診成自閉症,基層醫療單位、學校體系、家長跟患者自行作的診斷尤甚,患病比率因此人爲因素而誇大膨脹。
自閉症開始流行,DSM四只是發動引擎,各方人士卻加足馬力,讓流行病的規模超乎所有人的預期。政府提供相關的學校扶助與治療計劃，但前提是當事人確診爲自閉症,加上活躍的病人權益團體,彼此間形成正向迴路,這或許就是最重要的一股推力。自閉症患者及家庭一變多,就更容易取得權力,推動更多額外服務,有時候也會打官司爭取。額外的福利加強一般民眾就診的動機。越來越多人確診罹患自閉症,就會有更多人要求更多服務。(^19,20)
自閉症的汙名也大幅減輕。網路提供了方便又自在的溝通方式,讓患者可以獲得社會支持及同儕情誼。許多媒體與電視用友善的態度報導自閉症,還有人拍電影及紀錄片,當事人的境遇引人同情。許多成功人士在亞斯伯格症的定義裡找到認同,有些人引以爲榮。亞斯伯格症甚至有了自己獨特的光環,尤其在高科技人士的圈子裡。知名度有正面的效果,可以彌補患者所受的傷害,但是一如往常,過猶不及。亞斯伯格症從默默無名變成主流疾病,成爲個體差異的萬用藉口。若醫師審愼遵循診斷準則,現在診斷出來的孩子裡,約有一半不合資格,若再持續追蹤,還有一半會隨著年紀成長而不符標準。(^21,22,23,24)
自閉症流行有好也有壞。對眞正的患者來說,確診的好處在於,可以請學校提供更多服務,改善治療方式,減輕汙名,家人可以更體諒,孤立感變少,還可從網路尋求支(p205)持。但如果患者被錯貼標籤,個人就會因爲汙名、自我及家人期待降低而付出代價。相關資源稀少而珍貴,錯誤的分配會增加社會成本。我們制定精神疾病診斷,初衷爲臨床用途,根本不是爲了教育用途而設,學校決策最好不要緊扣著精神醫學診斷。許多被錯貼標籤的孩子的確有其他嚴重問題,需要專屬的額外照顧,但他們不需要因爲被誤診爲自閉症而額外添加汙名。學校所提供的服務, 應以全校師生需求爲準繩,而不是依靠精神科診斷。
身爲DSM四工作小組主席,沒有預見亞斯伯格症不當診斷的熱潮,我難辭其咎。要是能預測診斷率的變化並解釋成因,就能防患未然。我們早該主動探取行動,教育大眾與媒體這些疾病標籤的意義-------孩子並沒有變,變的是診斷方式。推動流行相當容易,終結流行就非常困難了。
第二型雙極性疾患p207
很不幸,整個精神醫學領域中,最重要的疾病分界也是最難劃分的。患者情緒是在兩種極端間起伏不定(低潮與高潮循環)?或只是憂鬱,朝單向端發展(一再低潮沒有高潮)?抗憂鬱劑治療低潮效果良好,但是服用者會暴躁易怒、情緒高度起伏、心理週期快速轉換,反而使雙極性病程整體惡化。若要降低風險,除了抗憂鬱劑之外,通常治療者會額外開立情緒穩定劑或抗精神病劑(經常兩者同時開立)給雙極性疾患患者。但是要預防抗憂鬱劑的傷害,代價卻是非常沉重。情緒穩定藥物的副作用是體重狂增、糖尿病與心臟病。棘手的問題就在於,要如何在雙極性與單極性疾患間劃出診斷界線,以及判定服用(或不服用)情緒穩定劑的風險。
患者發作的症狀若是典型的躁症(明顯的雙極性疾患),那麼問題就簡單了。躁症一旦發作就錯認不了,令人相當難忘。此人有多不勝數的想法與行爲、四處團團轉、講話急促、滔滔不絕發表崇高的理念、表現強烈的創造力、肆意接二連三地提出完全不著邊際的計劃、不斷開玩笑、情緒高昂,但如果被惹到又相當易怒、花錢如流水 、感覺有源源不絕的精力、行爲不恰當又衝動、明目張膽性欲勃勃、不太需要睡眠。躁症的典型症狀很容易辨認,隔壁三姑六婆都懂。一旦發作,我們都知道要馬上採取行動--------抗憂鬱劑一定要有情緒穩定劑作爲安全防護措施。(P208)
但是若一個人只有部分躁症表現,但情緒會隨著週期起伏,與正常狀態相當不同,我們又該怎麼辦呢?這種部分躁症發作稱爲「輕躁症」(Hypomanic),非常難解。憂鬱與輕躁症定期輪流發作,這樣的患者剛好處在區隔雙極性疾患與單極性疾患的分水嶺上,被分到哪一邊都有可能。如果我們把他們歸類成雙極性疾患,他們就得服用情緒穩定劑,預防快速週期變化,但是如果服用了不必要的情緒穩定劑,就會造成負面效果。如果我們把他們歸類成單極性疾患,就只需要施以抗憂鬱藥物,這種作法又可能引起躁狂發作。遇到這種模稜兩可的情況,我們選擇加入一項新的分類,也就是第二型雙極性疾患,用以描述憂鬱跟輕躁症發作的患者。病程、家庭歷史、治療反應, 這些證據指出,相關患者歸類成雙極性疾患較好。服用抗憂鬱劑的患者,情緒穩定劑可以作爲防護網,但也會增加額外負擔。我們判斷,不服用情緒穩定劑造成的傷害較大, 只能兩害相權取其輕。這樣的決定相當危險,但手冊新增第二型雙極性疾患似乎保險一些。
第二型雙極性疾患的定義與評估標準也有缺陷,給了藥廠很多可以動手腳的機會。輕躁症與單純心情愉快並沒有明顯的區隔,因此廣告商暗示消費者,只要情緒稍爲高昂一些或是暴躁易怒一下,就可能是雙極性疾患的輕微徵兆。這種賣點對憂鬱的患者特別有效,他們相當難以辨別何謂興致「高昂」,何謂恢復正常情緒。街頭毒品或抗憂鬱劑都有可能引起短暫亢奮情緒,難道這種症狀就算雙極性疾患嗎?(p209)
我們了解,第二型雙極性疾患多少擴大了雙極性疾患的範疇,還伸入到單極性疾患的領域,但是我們不認爲有重疊。對許多先前未確診的雙極性疾患患者來說,我們的決策無疑讓診斷更爲正確、治療方式更安全。但是跟所有的疾病大流行一樣,過猶不及,許多單極性患者在證據不足下,被錯診爲雙極性疾患,接受不必要的治療,服用過多情緒穩定劑。(^25,26)
何來此一大轉變?老樣子,又是藥廠行銷誤導。雙極性疾患市場的發展潛力比思覺失調症市場龐大,所以藥廠緊抓住第二型雙極性疾患,加以利用。這個疾病的賣點在於,所有易怒、暴躁、情緒化或亢奮的情緒都是雙極性疾患的徵兆,都有藥可醫。學術期刊電視、雜誌、電影中,處處可見雙極性疾患。精神科醫師、基層醫師、各類心理衛生工作者、患者與家庭不斷被轟炸、警告,說先前雙極極性疾患被遺漏，情況很危險。
問題來了,如果早知道現在第二型雙極性疾患會帶來大流行,把它加到DSM四是否爲明智的作法?其功過優劣相去不遠,但是相當清楚的是,對處於分水嶺上的案例來說,判斷懸於一線。藥廠炒作出來的雙極性疾患熱潮,大家不應該跟著起舞。除非有確實理由,否則服用抗精神病藥物的風險太高了。
社交恐懼症把害羞變成了疾病p210
社交恐懼症(Social Phobia)把一般的害羞變成第三大最常見精神疾病,罹病比例落在百分之七到荒謬的百分之十三之間,端看診斷的方式有多寬鬆。光美國來說,至少一千五百萬的成年人都符合社交恐懼症的描述,所以就成了藥品廣告的主要訴求。害羞是種隨處可見、完全正常的人類特質, 還有極度重要的求生價値,護人平安,避免遺憾。在自己的部落裡,你會希望有些人是探索型的,願意在舊水坑乾涸之前外出探勘,跟鄰近的部落關係變得火爆的時候,有些激進的人也是好事。但是在穩定的情況下,日復一日求生存、避免求新求變,絕對是聰明的一招,要不然會讓人變得逃避的DNA不可能保留下來,還如此常見。
當然,有些人的社交焦慮已經完全是種障礙,足以達到精神疾病的定義,但這些只是罕見的個案,這個市場小、不會引起製藥公司的興趣。藥廠厲害之處就是忽略這些稀少數目,把目光放遠,擘劃出一個世界。只要害羞程度超出標準一點點,藥廠就巧妙地把它變成精神疾病,吃藥才能醫好。
(p211)就統計數字來說,害羞是種常態,恰好就是因爲這樣,藥廠才有了肥美的行銷目標。社交恐懼症這種精神疾病與一般人的害羞性格並沒有明確的分界,所以藥廠開始鋪天蓋地的行銷活動,說服所有害羞的人他們生病了,不治療就太可惜了。剛好,有幾位公眾人物深受害羞之苦,願意爲藥廠背書。他們坦白自己的診斷結果,最後接受適當治療,不再受苦。醫師也上鉤,態度軟化許多。潛在的「患者」聽信廣告詞「洽詢你的醫師」前來就診,醫生也願意開立克憂果。原本社交恐懼症還屬罕見、無足輕重的精神疾病,沒過多久就成了人氣旺的診斷界新星,也是最常見,最常被治療的精神疾病之一。(^27)
社交恐懼症還有第二個特點,使其成爲行銷業者的美夢,因爲大部分診斷出來的人並非眞的有病,所以要讓他們變好也很容易。安慰劑對這些人非常有效,令人瞠目結舌。一旦某個人(並非眞的有病)因爲藥物的安慰劑效應而有所改善,他就可能把藥物當成平安符,持續服用,以免出問題。這個人就成了長期忠實主顧,不僅得不到好處,還會導致不必要的併發症。(^28)
DSM四成書之時,我們並沒有特別注意社交恐懼症。在精神醫學中,社交恐懼症不是相當重要的疾病診斷,也一直不怎麼引人注意。幾年後,不實的廣告誇大、誤導民眾,此症才有所不同。儘管如此,當初我們也是不願面對現實,才會失算。我們應該爲社交恐懼症設下極高的門檻,過濾掉對社交感到不自在的一般人,留下眞正有障礙的人。聰明的廣告人還是可能突破我們設下的定義防線,但要是當初能高瞻遠矚一些,這場戰役的結果應該會好些。
重鬱症本來沒這麼嚴重p212
(Major Depressive Disordder,簡稱MDD)一詞令人不安,但有時又名不符實。重鬱症嚴重發作時,對患者是殘酷至極的苦難,精神上的痛苦超乎所有想像,就連失去摯愛之痛也無法企及。但是許多重鬱症者的病情並不「嚴重」,也非眞的「憂鬱」。診斷標準太寬鬆,帶起了一波假性重鬱症風潮。當下全美國有五千五百萬人符合重鬱症標準。悲傷是理所當然的事,現在卻變成臨床上的憂鬱疾病,害得我們隨時都在吃藥,成爲治療過度的族群。
重鬱症在DSM一書中的定義是最爲穩定的,基本上從一九八○年DSM第三版成書以來,就沒有更動。如此歷久彌新,反映這項診斷非常有效。但是它有一項致命的缺陷,最嚴重及最輕微的憂鬱症,都是沿用同一套標準定義,寫法也兼顧兩者需求。重鬱症的定義對於病情嚴重者相當有用,但令人害怕的是,若是套到病情輕微者身上,普通人會有的悲傷也會被包裝成精神疾病。
輕度重鬱症(Mild Major Drepression)一詞古怪又矛盾,敘述詞「輕度」與 「重」並置,相當奇怪,內涵也互相矛才盾。這種語意拙劣之處正顯出臨床之難題,臨床上的輕度憂鬱與普通人的重度悲傷心情,我們根本無從劃分得一清二楚。若眞要去診斷出哪些人是眞有重鬱症,無可避免就會有許多人被誤診----------他們只是在經歷人生的困頓時期,不需要被貼上患者的標籤,也不用治療。
抗憂鬱劑的效果是否比安慰劑更好,此事爭議連連。在相關研究中,許多接受治療的患者只是輕微憂鬱,甚至完全沒有憂鬱症,實在不需任何積極治療。
憂傷不應成爲疾病的同義詞。並非每種失落都需要診斷,也不是每一種問題皆有藥可解。生命的困頓艱難,如離婚、生病、丟飯碗、財務出問題、人際失和,不是靠制式的程序就可以解決。我們自然而生的反應,如悲傷、不滿、沮喪,不應該從醫療角度當精神疾病處理,也不該用藥物治療。我們通常能堅韌以對。舔舐傷口,找找朋友,探詢各種協助資源,就能繼續過日子。感受痛苦心情的能力跟感受身體疼痛的能力一樣重要,都是爲了適應環境。這些痛苦是種訊號,告訴我們哪裡出了問題。一旦把所有痛苦的情緒都轉化成精神疾病,就會徹底改變我們的本質,奪去生命經驗的色彩。如果我們無法忍受悲傷,就無法體驗喜悅。赫胥黎的反烏托邦小說《美麗新世界》就是在強調,人一無苦無痛很快就會腦死。
各版DSM太風行,人們很容易被診斷爲重鬱症。最大的問題在於,我們沒有考慮到,過度的生活壓力會總是會造成悲傷。某件壞事發生了,你的反應是陷入悲傷,無精打采、食不下嚥、輾轉難眠,兩個禮拜都不會好。這些症頭聽起來情有可原、再正常不過,但是DSM卻爲你貼上重鬱症的標籤。起頭是DSM疾病定義太鬆散, 接著醫界盛行生物化約論,藥廠又只關心別出心裁的行銷,這些皆成爲重鬱症大流行的推手。腦內化學失衡導致憂鬱,需要靠著化學物質(也就是抗憂鬱劑)導正,醫師們對這種說法照單全收。嚴重的憂鬱症的確是如此,但是以輕度憂鬱來說就大錯特錯。事實證明,對輕度憂鬱來說,心理治療的效果就跟藥物一樣好,但這兩者的效果都沒有在安慰劑之上。好幾百萬人根本就不需被診斷爲為重鬱症, 卻在服用不必要的藥物,這一切全因錯誤的化學失衡理論。(^30,31,32)
我把最能振聾發聵的問題留到最後。我們是否能恰如其分地提高了重鬱症的門檻,不再包含那些屬於平常生活的疼痛苦難?醫生是否能建立審愼的處方習慣,慎重、嚴格地診斷重鬱症?這樣一來會不會減少百憂解、樂復得、克憂果、喜普妙跟其他氾濫藥物的銷售量?或是說,不論是否有清楚明白的診斷,那百分之十一的國民依然會繼續服用抗憂鬱藥?憂鬱症濫診跟濫用抗憂鬱劑又有多大的關係?我們無法確知答案。因爲DSM四擴大了憂鬱症的診斷範圍,使得抗憂鬱劑可以合法輕鬆取得,這點無庸置疑。但是近代史上有幾起前例足以說明,就算沒有明確的處方依據,亂開處方的情形依然會發生。抗焦慮藥物煩寧與利眠寧襲捲一九七○年代與一九八○年代,盛況如同現在的抗憂鬱劑,這些藥物都沒有特別針對哪種疾病診斷。藥廠追求獲利,醫師粗心大意,於是乎,對美國大眾來說,不論DSM決定要寫什麼,不寫什麼,藥依然照吃不誤。
歷史上還有另外一起先例,時間古老到可以回溯至薩滿巫師時代。老祖宗的智慧告訴我們,只要人覺得不舒服,就會特別想吃某些東西,讓自己覺得好點。阿爾卑斯山的冰層完好保存了一具有五千年歷史的男子木乃伊,他隨身帶著一小袋藥草, 就是他那個時代的百憂解。我們也已經知道,太初以來,大部分用來治病的藥樂物再好,藥效也微乎其微,一般來說根本一點作用也沒有,更別說會對人體直接造成傷害, 甚至還有毒。(p216)
但是薩滿巫師、祭司及醫師還是會開這些藥,病人也乖乖服藥,似乎也有效。儘管沒有藥效、還可能有害,藥物的魔力維持不墜。對安慰劑的熱愛似乎已內建在我們的DNA裡。
我們知道,人活著免不了挫折困頓, 處世安身總會遇到困難。精神科醫生斷定、藥廠推廣的「疾病」，實際上就是這些人生問題,好幾百萬人卻因此服用昂貴、有害、多爲安慰劑的藥物。我提倡醫療要回歸單純,就要是對抗錯誤的觀念。對大多數只有輕度或短期症狀的人來說,血清素回收抑制劑只是相當昂貴,又可能有害健康的安慰劑。處理悲傷有更好的方法:時間、與生俱來的堅韌特質、運動、親友支持及心理治療都有了不起的治療力。大家應該更有信心,少對化學失衡及藥丸寄予不經思考的厚望。就這點來說,DSM五表現比較好。在外界施壓之下,DSM五的重鬱症診斷較爲嚴格,如果悲傷是來自於失去人事物、或壓力過大,就只屬於人的合理反應。
當然,若是憂鬱症狀未消失或更加嚴重,上述說法便不成立。我們應當反省的是,罹患重度重鬱症至失能的人中,有三分之一沒接受任何治療,這是整個社會的悲劇。在迫切需求的人身上,藥物治療的價値無比重要,但是這些藥物反而被不當販售給那些不需要的人。我希望,精神科相關人員能發揮其所長,照顧那些眞正生病、有需求、亦能藉我們的協助獲益的人,而不是浪費時間、金錢跟精力把正常的人變成精神病患。
創傷後壓力症:動輒得咎p217
DSM四所列出的各種症狀,創傷壓力症(Post-Traumatic Stress Disorder，簡稱PTSD)最爲矛盾,它最容易沒被診斷出來,也最容易氾濫。面對這種病,醫生非常容易出錯,漏診與誤診比比皆是。我爲何會這麼清楚呢?因爲我自己就兩種錯都犯過。如果有人默默強忍痛苦、掩飾症狀,醫生就檢查不出來。若是能帶來收入,就會有一堆人被診斷出創傷後壓力症。
大概從人類出世一開始,創傷後壓力症就與我們同在了。我們的老祖宗是行動緩慢、弱不禁風的生物。他們生活在水坑邊,毫無屏蔽又非常脆弱,四周危機重重,一生恐怕「卑賤、殘忍又短暫」(nasty, brutish, and short。譯按:出自英國政治哲學家霍布斯著作《利維坦》,描述人的自然狀態)。死神悄悄埋伏在各處,突如其來、防不勝防,手段又相當兇殘。在創傷之前,每個人面對事情的反應都差不多。性格與過往人生經驗有各式各樣的差異,但碰到生死關頭的壓力, 我們都會出現同一套症狀,整齊一致、切合刻板印象,相當驚人。我們會沉浸在深刻的情緒裡,一次又一次,反覆重溫那個時刻。印象、回憶或閃過的畫面重現當時情景,不斷干擾白天的生活,晚上則變成夢魘。任何與事件相像的事物,都會觸發逃避與恐懼的心情。每一位陌生男子的臉孔都教人想起強暴犯;車子引擎逆火教人憶起身處槍林彈雨中。嚴重車禍之後, 駕駛要再開車上路難上加難,因爲他眼前會不斷出現車禍即將發生的畫面。這套(反應一定有非常重要的求生價値,它帶來的教訓既眞實又難以抹滅,提醒我們未來要避開類似的危險。老祖宗必須要學得又快又好,因爲掠食者通常不會給你第二次機會。(p218)
每個人在經歷過驚心動魄的事件後,一遇到刺激,大概都會看到不請自來的影像,並產生情緒反應。這是一種身體的自然狀態,直到最近才被定義成疾病。對大部分的人並產生情緒反應。這是一種身體的自然狀態,直到最近才被定義成疾病。對大部分的人來說,不請自來的影像會慢慢緩和,刺激也漸漸不那麼恐怖。除非當事人症狀持續不斷、造成嚴重的障礙,才能診斷爲「創傷後壓力症」這種精神疾病。最壞的情況下,創傷後壓力症就會變成慢性病,造成生活失能,腦中充滿揮之不去的回憶, 也很容易受到刺激產生恐懼感。最後當事人會感到生活空虛、呆板、枯燥、沒有意義。
不快的反應要持續多久才算是短暫而正常?打擊要大到甚麼程度才算精神疾病?判斷的標準是什麼呢?主要以創傷的性質與時間爲準。壓力越大、持續得越久、越是頻繁或緊密接觸到創傷源,此人無助感就越大,也就越可能出現創傷後壓力症。中槍的人比目擊者容易有創傷症,目擊者又比從遠處聽到槍聲的人更容易留下陰影。人類蓄意引起的恐懼,如酷刑、強暴及攻擊行爲造成的心理創傷常比意外或自然災害來得嚴重。病程也依人及環境脈絡而有所不同。創傷發生前就有較多情緒困擾的人,產生的反應可能比較糟,延續的時間也可能比較久。創傷也會累積一個人經歷的創傷越多,罹患創傷後壓力症的風險就更高。家庭、工作、支持系統與治療能幫助人恢復;酗酒或依賴物質則會讓情況惡化。
就文字定義來理解創傷後壓力症,直截了當,特質非常容易掌握,但在現實生活中,醫生要精確地評估症狀,經常困難重重,甚至毫無可能。要定義病症,首先要描述造成創傷的壓力爲何。這並不難,絕對是那些可想而知的問題,它們讓人膽戰心驚,嚴重困擾我們日常生活:強暴、攻擊、撞車、天災、酷刑、戰爭、關愛之人慘死或受傷。非屬慘烈禍事的,如離婚、失業、財務觸礁、失戀等,這些並不會造成創傷後壓力症。
但是接下來就難了。創傷後壓力症的診斷很不精準,診斷基準完全憑個人的報告,並沒有實驗測試或客觀衡量工具。遇到讓人難以招架的慘事,要讓大家精確回報他們的反應,先天就很困難。不論有意還無意,在許多複雜的心理及環境因素下,他們會用輕描淡寫或是誇大不實的方式描述症狀。即便戰時經驗相仿,但返鄉退役軍人的創傷後壓力症罹病率大相逕庭,百分比最低到各位數,最高可以到兩成,但無需驚訝,這都要看診斷進行的方以及接受調查的國家是哪個。(^33)(p220)
短期來說,隱藏自己的感受可以降低恐懼與痛苦,但是長遠卻要付出很大的代價。創傷後壓力症的特質就是,受其所苦的患者會試著逃避勾起回憶的事物。誰會想要一再講述、重溫生命裡最糟的時刻呢?有些人會擔心,與人討論後症狀會變得更嚴重,甚至精神崩潰。有些人抑鬱到無法討論痛苦。有些人不講是出於男子氣概,特別是當過兵的人會認爲,有這些症狀就代表軟弱,寧可硬撐著等症狀好轉,也不要坦白。
創傷後壓力症也容易出現過度診斷。只要有過恐怖的經歷,人人多少都有相關症狀,不過通常都會淡去,並不會造成長期的障礙或臨床上的疾病。但若患病能帶來可觀收入,那麼症狀就就不會好,當事人還會把它說得很嚴重。其他的情緒問題,不論本來就有或是後來才有的,通通都被納入創傷後壓力症。明明就是被其他的事情所苦,患者卻故意用創傷來當擋箭牌,表現出有病的樣子。創傷後壓力症讓原本不符合資格的軍人可領取殘障跟健康補助。至於一般人被過度診斷爲創傷症,通常就是爲了爭取薪資補償,或是打官司時求取精神賠償。過度診斷的問題不一定是當事人刻意操弄(雖然鐵定有作假情況),但只要牽扯到金錢,有的沒的症狀就會越多。(^34)(p221)
藥廠並沒特別鼓動創傷後壓力症熱潮。它們不太打廣告,因爲藥物效果不太好。再者,患者的曝光率太高,藥廠也擔心一出事自己會更加聲名狼藉。
性革命p221
對多數世人來說,性始終散發著迷人魅力,但對精神科來說卻很無聊。這個領域只有寥寥可數的幾位專家,幾乎吸引不到任何經費,專業文獻量不足觀,只占臨床應用相當小的一部分。一九八○年代與一九九○年代,我在康乃爾大學紐約醫院 (Cornell University / New York Hospital)擔任門診主任,因職務關係,接觸此議題的經驗比別人多。同仁之中有位明星學者海倫.辛格.卡普蘭(Helen Singer Kaplan)，她是這個領域耀眼的先驅。她的成就有哪些?醫生診斷性障礙時,應該要找出性活動每個階段---------欲望、興奮、高潮------的問題,這樣的觀念就是她推動普及的。DSM三中性障礙的定義多半要歸功於海倫,她的影響力始終不墜,此章節在第三版與第三修訂版都維持原樣。(^35)(p221)
(p222)海倫還有更耀眼的成就。她相當有個人風格,在性治療的領域中,她實事求是的態度更令人印象深刻。她的治療方式非常露骨,但也非常有效。她開設私人診所,聘雇一批「性代理人」(sexual surrogate),這些助理治療師具備令人屏息的美貌,以及充足的性知識與經驗,能指導男性患者,當他們重新燃起快要熄滅的欲望。海倫聲稱, 這些性代理人的工作成果非常顯著,當然我也相信她們可以施展魔力。海倫有位家喻戶曉的副手露絲.魏海默(Ruth Westheimer) 博士,她是相當傑出的電視及廣播明星。露絲博士------這位身材嬌小的老奶奶用著討人喜歡的傳統歐洲人口音,興高采烈講著私密的性行爲,吱吱喳喳地描述種種具體細節,節目得到非常高的收視率。
以DSM四而言,性障礙領域形同精神醫學界的一灘死水,無足輕重,不需要花太多力氣編修。我們成立性障礙小組,篩選有限的文獻,提出少量的建議，也沒有進行什麼實驗。手冊裡有一處比較省事,眞讓人鬆了一口氣。
一場突如其來的風暴打斷這片寧靜。DSM四出版後沒幾年,性障礙問題大爆發,書頁上平凡無奇的疾病,搖身一變成爲天大的行銷賣點。威而鋼改變了世界,成爲史上最熱賣的藥物,把沒沒無聞的性障礙變成隨處可見的生活問題。世人相信「勃起功能障礙」(Erectile Dysfunction,嘴稱爲ED [艾德〕)是相當普遍的問題, 就連貌似相當強壯的人也無法倖免。大家都如此相信,讓威而鋼名利雙收。
藥廠的第一步就是去說服鄉親父老勇敢站出來,承認自己有勃起功能障礙。廣告公司精心規劃,竟然能夠請來世上最貼切的代言人爲其背書。一九九六年美國大選,鮑伯.杜爾(Bob Dole)輸給比他年輕許多(顯然精力也更旺盛)的柯林頓。之後杜爾擔任威而鋼的代言人,鼓勵老人們要重振雄風,享受性生活。他的職涯因此展開了第二春高峰。廣告要傳達的訊息是,威而鋼是青春之泉,能滋補精力,讓人常保勇猛,就連年紀老到當不上總統的人也可受益。連鮑伯老爹這種名人都可以上電視坦承自己有勃起功能障礙(還重振雄風),那一般人到私人診所諮詢又有什麼不可以呢?結論就是,沒有發揮全力,你不僅虧待了自己,也虧待了那位可愛的姑娘。有了威而鋼,人生七十才開始。
但是,人生苦短,藥廠還有很多產品要賣,怎麼可以只滿足於老齡客層,市場太小了嘛!沒過多久,不論什麼年紀的人都逃不掉艾德的網羅, 魔掌無所不在、伸進每一間臥室,媒體時時刻刻也都在報導。
藥廠要成功行銷艾德,就必須把門檻降得很低。一開始它只是一小群人的疾病,只有陽痿的人才需要服用。但威而鋼很快就成了壯陽藥------弱雞都能起死回生了,生氣勃勃的人吃了不就一舉能擊出精朵的全壘打!藍色小藥丸從一般藥物變成助性品,成了男人的保險,以防突然不舉。不論如何,聰明的男人總是備好彈藥,好能隨時提槍上陣。勃起功能障礙已經突破了精神醫學與一般醫療的狹小範圍,它不只是一種「流行病」,還是値得所有情侶夫妻一起關心的生活問題。威而鋼拯救了一家之主,使其成爲眞正的男人。藥廠大成功,把勃起功能障礙行銷到全世界。
不過呢,它賣得還不夠徹底。日前爲止, 關於勃起功能障礙的話術,都還沒談到另一半的人類呢!藥廠的人那麼愛賺錢, 他們的行銷才華還沒完全發揮,很難坐視不管。威而鋼的廣告通週常有女性的倩影。男人一使用威而鋼、兩人共度春宵之後,女性就會表現出自己都難以置信的滿足感。但是女性本來注定只是配角或獎賞, 並非廣告的主要對象。這種事情讓藥廠的面子掛不住--------賺這麼點錢怎麼夠!女性一定也有性功能障礙,DSM四裡白紙黑字寫得清清楚楚。如果女性有這種病,一定想個法子把藥賣給她們。
問題是,威而鋼對女性的作用並無實證,藥廠其他強推的產品(例如男性荷爾蒙貼片)效果不好、副作用更多。不過沒關係,我們來發明疾病,客戶就會上門了。雷.莫尼漢(Ray Moynihan)有本研究深入、書名貼切的著作《性、謊言、製藥商》(Sex, Lies,and Pharmaceuticals)。此書內容精彩,莫尼漢揭發了藥廠的行銷手法。一般女性都會有些普通、常見的性功能問題,藥廠就把這些小問題定義成普遍的「女性性功能障礙」( female sexual dysfunction 同稱FSD)。(^36)
要推銷女性性功能障礙,最佳的手法就是利用(實際上是濫用)問卷調查,去詢問
女性的性經驗。據此, 百分之四十三的女性有性功能障礙,這項事實廣爲媒體報導,民眾也可接受。這個數據相當驚人,可說是天上掉下來的行銷大獎。以前DSM上寫的性障礙問題沒沒無聞,一經報導後,馬上成爲超級流行病。將近劣數女性常見的性功能問題,被藥廠包裝後,就成了女性性功能障礙。
一個症狀不足以讓某疾病診斷成立。但是藥廠提出七個性經驗的問題讓受訪者作答,如果對方勾選其中一項, 就判斷對方有病。這種方法若不是出於無知,就是蓄意作假。這種方法無法看出患者是否有必然的症狀群集,也無法判別情況的嚴重程度,是否需要醫療協助。在格子裡打勾的女性,通常也不會太煩惱性生活是否要十全十美。畢竟,不是每位女性都渴望要過得像 「慾望城市」的主角一樣。
最明目張膽的性革命,居然是來自藥廠的行銷廣告。它放寬有限的藥品適用範圍,強調它的加強表現性(performance-enhancing),聲稱它可以「治療」生活, 讓人改頭換面。藥品廣告直白而有力,推銷態度、疾病與產品,再高調不過。面對它排山倒海的攻勢,DSM四根本不是對手,不是被人濫用,就是被丟在一旁。性與人際關係的心理治療可以帶來持久的療效,各種症狀(包括當事人的幻想) 都可以改善。但在這場藥丸推銷騙局裡,相關的治療被忘得一乾二淨。
強暴是犯罪不是精神疾病p226
現在要談的是這則警世寓言,關於漏洞百出的法律、舉棋不定的法院以及DSM四的缺陷。三者造成違憲事件,還導致精神醫學被嚴重濫用。
本來是令人激賞的法律改革,後果卻始料未及的駭人, 這則寓言就從這裡開始。三十年前,公民運動團體開始憂心,儘管犯罪情節相似,但是黒人服刑的時間卻比白人還長。這種擔心是合理的。解決措施就是,讓每一種犯罪類型都有固定的刑期,取代先前曖昧模糊(也可能充滿偏見)的司法裁量。該措施的本意爲保障一致、公平,沒有意外。原先每項罪行都有長短不一的刑期,現在取其平均數作爲固定刑期,這樣監獄床數就可以固定,避免社會成本提高。以強暴犯來說,固定刑期爲七年。以前法官遇上心狠手辣的強暴累犯, 考量其惡行,會判他二十五年徒刑,現在刑期受限,只有七年。結果可以想見,但卻沒人大聲疾呼。心狠手辣的累犯過早獲釋,就利用機會再度犯下強暴案。這些人常常剛放出來沒多久就再犯,犯罪手法也是齷齪下流至極。
引起眾怒之後,有人靈機一動,想到可以利用法律漏洞把強暴犯給關起來。美國二十個州跟聯邦政府通過「高危險連續性罪犯」(Sexually Violent Predator,簡稱SVP)法案,如果犯人被證實有精神疾病,法院可以把他一直關在精神病院。服刑屆滿之時,若犯人成爲精神病患,會被強制轉到跟監獄差不多的「精神病院」。事實上, 被迫住院的高危險連續性罪犯並沒有接受多少「治療」。他們不論說了什麼,在之後的聽證會上都會成爲不利證詞, 就算眞的完成「治療」了,也只有寥寥可數的人獲釋。
以公共安全的立場來說,終生囚禁是絕佳的解決辦法,有潛在危險的強暴犯就此無法再埋伏於大街小巷。但是有利也有弊,它觸發另一種危機。這條法令直搗憲法的核心,危及它所保障的權利。我們好不容易才取得人權勝利,禁止預防性羈押以及促成罪不兩罰。法律人有句聰明的諺語說:「難解的案例會促成惡法。」(Hard cases make bad laws)。數以千計令人厭惡的強暴犯被關了起來,立意良善至極,但是手段糟糕至極。憲法所保障的珍貴權利被侵犯、削弱。(p227)
接著要談最高法院如何舉棋不定。最高法院作出三項爭議不斷的相關裁決。首先,大法官支持取巧的高危險連續性犯罪法案,認爲它合憲,但又強調, 前提必須爲強暴犯確實罹患精神疾病。不論罪犯多麼危險、令人害怕,美國憲法禁止預防性羈押,但卻強迫精神病患者要接受長期治療。最高法院預設,我們有能力區分性侵害行爲是出自疾病或是犯罪心態。大法官完全仰賴這點,批准高危險連續性罪犯得送精神病院治療。問題是,若無精神疾病,關入精神病院便形同監禁,這顯然有違程序正義,也侵犯公民權。害怕犯人會再爲非作歹,於是就把所有即將獲釋的囚犯變成非自願的患者, 這絕對不是憲法所允許的。
高危險連續性罪犯法案的根據在於,我們能有效區分心理變態的性犯罪者以及一般的犯罪者。儘管有過三次機會,最高法院卻拒絕提供指引,說明怎樣才是合格的精神疾病診斷。不幸的是, 州的法令也相當模糊,一點助益都沒有。美國精神醫學學會的立場,倒是十分鮮明。最近四版的DSM(第三版、第三修訂版、第四版、第五版) 改版時,編輯小組都考慮過將強暴列爲精神疾病,最後提案都被退回。強暴爲犯罪,不是精神疾病。(^37)
面對那些等著獲釋又有潛在危險的強暴犯,同法體系又作了什麼呢?這時候DSM四的缺陷就派上用場了。DSM四全書寫得最糟的段落皆集中於性障礙章節。我們沒預料到,後來在高危險連續性罪犯的聽證會上,DSM四被濫用。書中的措詞不夠精確,無法避免精神疾病的定義被放寬,強暴行爲於是被當成疾病。政府花大錢聘雇的評估人員雖有滿腔熱血,但卻誤入歧途,對DSM四的詮釋大錯特錯。他們用奇怪的方式分析強暴行爲,認爲它代表犯人確有精神疾病,如此一來,強制犯人住院隔離也就非常合理了。評估人員忽略了,引發強暴行爲的犯罪意圖非常多,有的人是見色起意、有的人是嗑了藥、有的人無法控制自己的衝動、有人是想展現權力、還有人是要報仇洩恨。此外,性交易、集體強暴的同儕壓力、戰爭也都會導致強暴行爲。爲了法律及公共安全之一便,政府巧妙地將強暴犯醫療化,變相對他們進行預防羈押,剝奪其公民權。
法院將強暴視爲精神疾病,不僅違反常識,也與淵遠流長的法律判例背道而馳。強暴一直以來皆被視爲犯罪,而不是疾病。《聖經》上這麼寫,更古老的《漢摩拉比法典》也同意。事實上,所有成文法典都有寫到強暴犯,懲罰的方式各式各樣。在部落的法律中,女性是私有財產,被強暴後就失去價値, 因此強暴犯得賠償女子的父親或是主人。後來有些法律系統較爲尊重女性,立法者認爲,強暴不僅是錢財上損失,也傷害了婦女本身,是國家難容的罪行。法律從來不曾將強暴視爲疾病,也從來不曾以精神治療取代刑罰、把強暴犯關在醫院。(p229)
強暴犯一直以來都是壞人,甚少爲精神失常的人。他們不應把精神疾病當成犯行的藉口,另一方面,法院也不該以強暴爲藉口,強迫犯人住院治療。我們應以很長的刑期隔離強暴犯,而不是利用漏洞強制將他們關入精神病院。一旦服刑期滿,就應該像其他的犯人一樣獲釋。
我並不是因爲同情強暴犯才憂心。我的恐懼是,對強暴犯不公平,只會加劇憲法精神整體崩盤。我們應當尊重程序正義的神聖價値,才能保障公民權利。其他國家可怕的經驗足以當作借鏡。有些國家的司法單位一直以精神疾病爲藉口,打壓政治異議分子,迫害對經濟不滿的人民,還企圖消弭個體差異。司法體系現在爲了處理棘手的強暴犯可以曲解憲法原則,未來就有可能變本加厲,利用精神醫學對付討厭的政敵,或是迫害不同宗教信仰或是性傾向的人民。(^38,39)
奧地利作家羅伯特.穆希爾(Robert Musil)七十年前就指出:「醫藥天使聽了太久律師的長篇大論,經常就會忘了自己的使命,唰地一聲收起翅膀,在法庭上表現得像是法官的御用天使。」(^40)(p230)
教訓p231
編纂一本診斷手冊,就算大部分的工作都做對了(以DSM四來說,我們的成績還不錯),等到書一出版,精靈從瓶中被釋放出來,這本書要怎麼用、甚至被濫用,我們就管不到了。自閉症、注意力缺失症、成人雙極性疾患大流行,我們要承擔部分的責任。但是大流行背後還有許多強大的力量一起推波助瀾,包括不擇手段推銷疾病的藥廠、不負責任的思想領袖、好騙的患者與醫師、病人權盆團體、媒體、各大網站與鄉民。這些幫忙灌水的團體中,有些專門推廣特定疾病。教育單位助長濫診風潮,只要學生確診爲自閉症或注意力缺失症,就可以申請額外服務。美國退伍軍人部只提供給創傷壓力症的患者醫療與殘障補助。其的團體則是人云亦云,許多人有不切實際地奢望自己跟小孩不只要完美,更要自我感覺良好。(p231)
DSM四在這股綿延不絕的濫診趨勢裡只是跑龍套的角色,藥廠行銷才是主要的帶頭者。DSM四出版三年之後,大藥廠的說客連哄帶騙,破天荒地讓聯邦法令大逆轉,此後藥廠可直接向消費者打廣告。藥廠得到通往財富王國的金鑰,此後十年,藥品的行銷費用翻了三倍,用來推銷憂鬱症、注意力缺失症、雙極性疾患、社交恐懼症、性障礙。藥廠熱情積極, 就跟可口可樂賣汽水一樣認眞。藥品廣告的通常內容不實、誤導大眾,有效地破壞醫學專業。患者替自己亂下診斷,要醫師開給他們神奇的藥丸,好矯正體內失調的化學平衡,醫師也言聽計從。看過廣告的患者很容易從診所拿到處方箋,比一般人機率高上十七倍。鋪天蓋地的廣告把診斷大權交到藥廠手上。眾人興致勃勃,懷疑到底有多少人去查了DSM四的診斷準則,核對是否吻合。DSM四失去了對醫療體系的的控制權-------假設我們眞的有過那種權力。沒有人捍衛正常,診斷方式不斷質變,沒有人能阻止。這場戰鬥敵眾我寡,絕對不是蛋頭先生說了算。(^41)
DSM四本身沒有造太多孽,但是也沒有造福廣大民眾。(當然也可心虛地安慰自己,至少我們沒有讓情況更糟。)在研究與出版領域,我們贏了大多數的戰爭,避免濫診擴散。但我們打不贏外界各大團體,無法決定DSM四的使用方式。我們也許該更積極修訂第四版,比如大幅提高門檻,限縮診斷範圍。行不行得通、會不會有效很難講，但是事後諸葛來看,我後悔自己沒有嘗試。就算不能阻止濫診現象,但是抵抗到最後一刻,也好過袖手旁觀,看著情況變糟。