第三章 濫診p115
愛麗絲:「但是我不想跟瘋子在一起。」
柴郡貓:「嗅,沒辦法啦,這裡的人都瘋瘋癲癲的。」《愛麗絲夢遊仙境》
醫療研究進步到幾乎沒有什麼人是健康的了。
--------歐德斯,赫胥黎(Aldous Hexley)
濫診成因相當多,需要多管齊下才能根治。有些是精神醫學先天的問題,需要從專業內部著手,但是也有幾股外部勢力,耀武揚威、耍小聰明,奪走DSM第四版的主權,濫用醫療診斷。他們用超乎我們想像的手段改變了診斷習慣,我們也無反制的工具。過去三十年間我們眼睜睜目睹了一場駭人的惡性循環。濫診造成精神治療藥物使用量激增,爲製藥業帶來大筆財富,他們不但因而更有本錢,也更有動機把診斷泡沫吹捧成不斷膨脹的氣球。精神疾病診斷的價値被貶低,「正常」成了稀有商品。如同通貨膨脹、劣幣驅逐良幣,醫療資源都被錯誤分配。醫生浪費心力治療沒有生病的人,剝奪了那些眞正有病、極需精神診斷與照護之人的福利。
濫診的各種原因:盲目跟隨其他醫療領域的濫診步伐p116
濫診不是精神醫學發明的,精神醫學只是盲目從眾、跟著把小問題都變成重大疾病。各大醫學領域搶占先機,醫療機構大力推廣,所有人都要定期重複接受一堆篩檢,搶在感覺到任何發病的症狀之前,找出身體哪裡有問題。目標相當誘人------及早篩檢,及早預防,不讓疾病造成傷害。這麼作不僅可以減少人類的痛苦, 也能省錢。要在癌細胞擴散前驗出癌症;血壓稍徵微升高一點就要治療,避免心臟病發作;血糖也要控制,避免全面發展成糖尿病;還要阻止骨質流失,避免造成骨質疏鬆。最明顯的極端狀況就是,大家每年去作全身電腦斷層掃描, 把體內每個角落都照得清清楚楚,直到明白檢查其實比疾病本身還有害爲止。X光照射致癌的風險遠高於癌症早期發現的益處。如果說我們可以精準地判斷誰需要醫療介入,當然是最美好不過,但是及早篩檢挑出來的人,大多都不需要去看醫生。(^1)
及早預防的熱潮蔓延四處,讓人喘不過氣來,每天都有人宣布醫療上有重大突破。專家不斷發明出新檢驗法,舊檢驗法的門檻則越來越低,越來越多人身體異常,病患則越來越多。爲了保險起見,醫生要求每個病人接受所有想得到的成套昂貴檢驗。醫療機構的廣告渲染篩檢的好處,散布疾病的恐懼。恐嚇戰術爲篩檢推動者賺進大筆財富, 但是證據顯示,除了吸菸者是否有肺癌或是一般人是否有結腸癌這類篩檢,其他種類的篩檢反而對患者有害,不僅沒有實際改善健康, 甚至還用激烈昂貴又不必要的治療加劇他們的負擔。一年造成好幾千億美元社會資源的浪費, 這筆錢若是可以花在病情嚴重又沒有保險的病人身上不是更好嗎?預防性醫療立意良好,但卻因爲產業化,成了獲利及熱潮的奴隸,越幫越忙。
明智之士開始逆轉情勢。最近有九個專業團體推動「聰明選擇」(Choosing Wisely)活動,公布一份檢查及篩檢程序清單,包含四十五項先前被推廣但嚴重推銷過度的項目。(^2)舉例來說,他們不再建議一般人進行攝護腺癌篩檢, 它不但無法拯救性命,還帶來太多不必要的積極手術。他們還刪掉乳癌篩檢的許多細項;頭痛不需要再照斷層掃瞄,背痛也不需要照X光。專家後來還發現,對大部分有慢性阻塞性肺病的人來說,支氣管擴張藥跟氧氣並沒有用。(^3)這份清單很長也很清楚。醫界以證據爲基礎,明白表示,預防治療已經推過頭,過程太過倉促,科學根據也不夠。
早年醫生要找出疾病非常困難,就像大海撈針一樣。檢驗人員作定期篩檢時,把患病標準設得很低,是因爲不想錯漏需要治療的人,但是在過程中難免錯認了許多沒有問的人。(^4,5)大量篩檢頂多對少數人有幫助,但抵銷不了對其他大眾造成的傷害。早期盛行的醫療介入誤人誤己。古道熱腸的醫療研究及從業人員積極極想幫助患者對抗疾病,但是他們最好聽聽《愛麗絲夢遊仙境》白兔的勸告:「不要探取行動,站在那就好。」
獲利動機也參了一腳。五十年前,艾森豪總統即有先見之明,預測軍事與工業複合體勢力過大,會造成經濟與社會傷害。(^6)勢力過大的醫療產業複合體也有相似的發展,組成分子有大藥廠、保險公司、檢驗實驗室、設備及器材供應商、醫院及醫生。相關人等皆企盼創造出新一批「即將生病」的健康人士,這些人需要篩檢及治療, 預防疾病發生,相關產業也可藉此拓展市場。
美國的人均醫療花費幾乎是世界其他國家的兩倍,造成我國經濟龐大的負擔,政府兩兆美元的醫療投資回報卻很有限。(^7)我們的醫療成果平庸,卻用太多資源篩檢、治療那些沒有需要的人,又無法給眾多待援的人恰當的照顧。不論你怎麼殫精竭慮,恐怕都設計不出一個醫療系統,比現在這個來得更沒有效率、更經不起公評。
同時我們也忽視了最佳的疾病預防之道,例如推廣運動、飲食、飲酒都得適量、戒菸、戒毒品。這些效果絕佳、又便宜得驚人的預防方法對醫療複合體來說無利潤可言,因此得不到醫療複合體強而有力、充足的金援。過去三十五年間,我國國民健康最大的改善,始於一項耗費不高的戒菸推廣活動,推動者並不是擁有鉅資的醫療複合體。如果有類似的推廣活動,勸告大眾避免過度檢查及治療,那麼我們就可以省下許多錢,變得讓我們一起期盼「聰明選擇」活動可以有效矯正預防醫學的過當情況。
我們也共同企盼,尙未成熟的預防醫學還不要將其狗皮膏藥用到精神醫學上。有些人提倡,專家應該拓展精神疾病的疆界、提高其價値,這樣就能提早發現、治療有輕微精神疾病的患者,預防他們日後惡化。他們指證歷歷, 說醫療篩檢及早期介入的成果相當輝煌。可惜這番論調有個嚴重的問題,早期介入的後果大部分都徹底失敗,根本就不能當成定論。但精神醫學界仍固執地要步上美國醫學的後塵,展現它最惡質的一面。當中有些人作各式各樣有害的事情,其他人則是忽略、漠不關心。
充滿壓力的社會是不是讓我們生病了?p120
有些學者主張,精神疾病患者增加是因爲我們社會的生活步調很快,充滿壓力。現代社會快把大家都逼瘋了,要保持正常很困難。我們很難反駁這種論調,但是我認爲它一一點都不讓人信服。人類先祖經歷了千秋萬世,一代又一代在地球上生活,我們無疑是當中最幸運的一代,極度有幸可以活在此時此地。從前的世代(還有目前處於擁擠地球上不宜人居地帶的同胞)每日都要承受的災禍超乎我們想像。現代人的心靈問題之所以揮之不去,只是因爲大部分的人不用擔心下一餐在哪裡,或是飽受被路過老虎生吞活剝的威脅。
還有人提出另一個版本的環境有毒論,認爲身體的而非心理的壓力推高了精神疾病的發生率。此種論點最受歡迎的主張就是,預防疫苗造成自閉症,這種說法毫無可信度,但卻揮之不去。(^9)其他的環境肇因看起來也一樣不足探信,比起毒素,診斷率的變化波動更吻合診斷熱潮的發展。
唯一證實對精神疾病有充足影響力的環境汙染因子是酒精與毒品。這兩者對大腦造成的衝擊相當大,基本上所有書中記錄的精神疾病症狀都會出現,但是酒精與毒品只能爲一小部分的濫診情況負責。很明顯近期成長得最多的其實是不太受物質濫用影響的童年精神疾病。(^10)
第三種理論主張,我們並沒有比過去更加不健康, 而是更能發現出先前忽略的疾病。診斷次數、人數增加當然有好處,醫生就能找出先前忽略的病患,但是這些人數非常少,影響不大。醫生沒辦法開刀來診斷誰有精神疾病,好區分誰需要診斷、誰不用。身體的重病跟完全健康------兩個極端之間的差異當然很明顯,但是精神疾病跟正常之間的界線就很模糊。快速擴張精神疾病標籤的使用範圍, 有助於找出少數需要協助的人,但同時也會誤標出了許多不需要看病的人。
人類的本質是穩定而有韌性的,精神疾病從來不曾大流行過,只差在疾病定義變得相當寬鬆,使得成爲健康者的難度更高。人是不變的,是診斷標籤的彈性變大了。過去大家認爲人生必得經歷、要忍耐的過程,現在被視作精神疾病,要接受診斷與治療。在這些界線的劃分下,使用或收回某個疾病標籤,端視於我們看待自己是不同的個體, 或者屬於同一個社會。如果我們創造了範圍過大的定義,隨意應用,很快就會募集到一批新「患者」,當中有許多人好好的、根本不需要醫療干預。
社會壓力並沒有增加實際的精神疾病人數,但是在其他社會趨勢的推動下,人越來越覺得自己不健康。我們的世界正朝均質方向改變,對於個體差異或是怪異的忍受度越來越低,更傾向把古怪差異當成疾病治療。班上年紀最小的男孩子最活潑, 並不是因爲他年紀小,而是因爲他有過動症,應該要吃藥。我們的社會也越來越完美主義,過得不夠幸福美滿、不能無憂無慮的人,常被解讀成罹患精神疾病。我們的目標設得太高期望一點都不實際-----特別是關乎自己孩子的時候。
新熱潮帶動濫診p122
最近精神疾病的診斷熱潮跟搖滾明星、時髦餐廳、觀光景點的人氣一樣捉摸不定。精神正常與疾病的定義缺乏生物試驗基礎,無法明確區分,一切都非常容易受主觀判斷影響。任何時候,只要精神疾病發生率爆炸性躍升,往往可以篤定是熱潮。可想而知,許多新發現的「患者」實際上「堪稱正常」,被貼上錯誤的標籤,也很有可能遭到過當治療。
只要有權威人士或單位大力推動精神疾病,賦予其正當性,潮流就開始了。DSM系統跟打造DSM的「專家」一直在主導潮流,這股力量帶領民眾認識新的精神疾病,爲已有描述之疾病的輕微類型下定義。不幸的是,大部分的專家都會犯下知識分子常有的矛盾,容易有偏見而造成濫診。這些專家一心一意在自己的研究領域上鑽研,反而忽略了大局。他們老是擔心找不到患者需要的某種疾病診斷,卻忽略了其他風險,以致於錯貼標籤給不需要的人。另外也有情感因素。專家一找出某種疾病診斷, 會全心相信、愛上自己得意的發現,還想要看到患者增多。只要每一位專家都小小推動一點點,總合起來的力量就吹大了濫診的氣球。就我三十五年帶領專家的經驗,從來沒有人建議提高「門檻、縮減患者範圍, 減低自己的研究成果。
媒體跟網路靠潮流吃飯,也餵養潮流。在這個層層相連的世界裡, 每天二十四小時、一週七天放送,流行病不分眞假,馬上就可以如野火般傳播出去。有些焦點訊息相當有價値,能讓大眾更深入了解並接納精神疾病,但是許多報導卻大肆鼓吹人就醫,一刻都不得閒。「每八十人裡就有一人會得自閉症!」「阿茲海默症篩檢法跟解藥就快出了!」「你的孩子有過動症嗎?」「哈佛醫師表示,雙極性疾患常沒被診斷出來!」網路也是絕佳的溫床, 透過社交互動,訊息一下就傳播出去了,有時它能爲某些有精神症狀的人去掉汙名,但同時有些健康的人也會誤以爲自己是患者,以獲得團體的接納與安慰,結果讓人誤以爲那是異常狀態。名流也經常插一腳,代言某類型的病症,爲醫療機構背書。
當然,近年來推動疾病潮流最不遺餘力的,就是藥廠的行銷部門。我們很快就會講到這個悲傷的故事。
DSM過度重要,弊大於利p124
人性就是這樣,只要某種精神疾病與有價値的事物相關連,社會上就會有一堆人被診斷出有那種病。過去的世界比較單純,醫療人員進行精神疾病診斷,只是出於明確的臨床需求。但是,現代醫生進行精神疾病診斷時,會連帶產生強大而不受歡迎的影響力,可以左右許多行政與財務決策,而這些決策對疾病診斷率有同等大的影響。只要醫生灌水開出不確實的診斷,幫助患者獲得某些有價之物, 例如殘障補助或是學校方面的特殊服務,就是在助長濫診。有些小班級可以讓學生獲得額外的服務,假如就讀的資格是有自閉症、過動症或是兒童雙極性疾患,就會有許多家長硬要要讓稍有問題的孩子符合標準。一場疾病熱潮於焉誕生。
同樣地,只要失業率一高,「精神疾病」就會增加。有些人失業後出現疾病症狀,成爲新的確診患者,其他則是因爲這樣才能符合殘障資格。退伍軍人要領某項津貼,就得確診爲創傷症候群,於是就出現一堆濫診情況。矛盾來了,醫生想要幫人診斷疾病,最後卻造成更大的傷害。許多從伊拉克及阿富汗返鄉的退伍軍人被診斷出創傷症候群,卻因這個汙名而沒有辦法找到工作,濫診現象又導致醫療體系內的資源分配不均,最需要的人能獲得的資源及福利變少了。
誇張的是,濫診現象的幕後最大的推手,就是美國醫療保險的運作方式。想獲得保險理賠,一定要醫生開立合格診斷。此舉立意是想預防民眾太常跑醫院,申請太多保險服務,結果卻背道而馳,造成意外的效果。醫生輕率、匆促開立精神疾病診斷, 讓患者領取保險金,後果就是,患者本來可以自然康復,卻硬去接受有害、不必要的治療。好的保險政策,應該是補助審愼、耐心問診與諮詢的醫生,這樣對保險單位有利,也能省下許多錢。我們應該獎勵不倉促妄下診斷的醫師,避免長遠下來造成更昂貴的支出。美國之外的許多國家都是探取這種完善理智的解決政策。
錯誤的流行病學數字p126
報紙時不時就會報導精神疾病的罹患率在攀升,有時候還相當嚴重。目前最好的例子就是自閉症與注意力缺失症。不要相信那些數字。這些「罹患率」是精神流行病學家算出來的,他們所探用的計算法有先天缺陷與系統性偏差,容易浮報數量。
一整個科學領域的工作究竟是如何偏差至此呢?這就要追究到統計者過於錙銖必較。研究單位進行流行病學研究時,必須要在一般民眾中大量採樣,通常都是用電話訪問進行。雇用臨床醫師進行規模如此之大的研究必定相當昂貴,所以就全靠業餘訪談師的便宜勞力。他們沒有臨床經驗,也沒有能力判別症狀是否有臨床意義,單純按照症狀數量判斷受訪者是否有精神疾病,沒有考慮到症狀是否眞的很嚴重或是持續得夠久,足以讓診斷或是治療成立。
在這種條件下,研究數字總是經過嚴重灌水,民眾普遍有輕微的精神疾病症狀。每個人總是有悲傷或是焦慮的時候,其他人可能有點難以專心或是怪裡怪氣,但是只有單一或輕微症狀不足以構成眞正的精神疾病。症狀要持續夠久、表現爲某種行爲舉止,造成嚴重的精神痛苦或失能,才能稱上是患者。流行病學研究一再忽略這些重要的條件,誤將輕微、短暫、缺乏臨床重要性的症狀診斷成精神疾病。(^13)
用這種粗糙現成方法得出的結果,最多只是某種精神疾病盛行率的最大値,我們不應該照單全收,以爲這眞實反映出群體中實際的罹病程度。很不幸, 研究機構報導這些誇大不實的數字時,都沒有加注恰當警語,於是一般民眾就會以爲它反映了實際的精神疾病盛行率。英國前首相班傑明.迪斯雷利(Benjamin Disraeli)的說法沒有太誇大,他說:「謊言有三種:謊言、該死的謊言跟統計數字。」
流行病學家很會錙銖必較,但是他們並不是臨床醫師,大概也不太清楚狀況。藥廠就沒這麼無辜了,他們利用流行病學的統計結果誤導民眾,讓我們相信精神疾病相當普遍。美國國家心理衛生研究院也很喜歡高比率的數字,好向國會要求經費-----精神疾病這麼普遍,就應該投入更加高額的經費,研究成因。(^14)
藥物越方便,就越容易用藥過量p128
一九五○年代之前,精神治療藥物產業規模還很小,市面上的藥物品質低落。鴉片劑與巴比妥酸很受患者歡迎,但是療效不彰,還造成非常嚴重的成癮及過量問題。溴化物、三聚乙醛、氯醛水化物、眠爾通(Miltown)有用跟沒用一樣,還有難以承受的副作用。
等到一九六○年代、我開始開立精神藥物處方的時候,這些老一代的藥物大部分都已經被精神科新發現的神奇藥物給淘汰了-----托拉靈 (Thorazine)治療精神病、鋰鹽治療躁狂、阿米替林及苯乙肼治療憂鬱症,但是讓病人服用這些藥物還是相當新的一種作法,非同小可。我是美國第一批受訓使用鋰鹽的人,老實說我們怕死了,只要過量就會害死病人或傷害腎臟。我們還沒辦法確切知道最有效的劑量是多少,也不知道最安全的血壓是多少。結果,我們使用的托拉靈劑量太高,把焦躁的病人變成了被下藥的行屍走肉。當時所有的抗憂鬱劑對有自殺傾向的門診病人來說極度危險------只要一週的劑量就會致命。這些藥物也讓許多服用的患者的日子痛苦不堪,經常口乾舌燥、很少排便,起身的時候經常會昏倒、造成意外。此外,這些藥物會導致心律不整,施用前還要先作一套複雜的心臟檢查。服用苯乙肼要配合極度嚴格的飲食禁忌, 這種藥物跟許多食物、紅酒都會產生交互作用, 非常危險,一點點藍起司、蠶豆、奇揚地紅酒都可能讓人一命嗚呼。這些第一代的精神治療藥物全都非常危險,服用起來也很不舒服, 只會開給病情最嚴重的患者使用,也只有受過嚴格訓練的精神科醫師才能放心開立處方。(p129)
接下來幾波的「神奇」藥物在一九七○年代問世。苯二氮平類藥物、利眠寧、煩寧改變了一切,奠定了新氣象。從這個時候開始,藥廠就把重心擺在開發與行銷侵入性副作用較低、服用過量也不太會致死的藥物。這樣一來,醫療照護的重心就從病情嚴重的一小群病人轉移到涵蓋範圍更大 、憂心得病的健康人身上。沒多久,美國國民就有相當高比例的人開始服用方便的精神科藥物,用苯二氮平類藥物治療病人不太需要什麼專業能力, 大部分開立這種藥物的都是基層醫師。這些藥物很快就大獲成功,還成了美式生活的一部分,藥樂商發現精神科藥樂物成了他們的金礦。當然,後來發現利眠寧與煩寧(不只這兩種,還有一九八○年代新問世、讓人害怕的姊妹藥物贊安諾錠)都很會讓人上癮,服用過量也很危險,特別是跟酒類或其他抑制呼吸藥物混服的時候,這些藥物對藥廠來說是好事,但對患者來說就不是這麼一回事了。
接下來就是一九八〇年代晚期及一九九○年代早期,SSRI(血清素回收抑制劑)抗憂鬱劑湧入,勢不可當-------可謂行銷成功的經典案例。百憂解成爲炙手可熱的暢銷藥,甚至促成一本暢銷書問世,寫書的精神科醫師吹捧百憂解的價値,說它不只是抗憂鬱劑,還是養顏藥物,讓你健康更上一層樓。(^15)從此以後,每隔一兩年,就會有一種新的SSRI藥物問世-----樂復得、克憂果、喜普妙------一個接一個暢銷狂賣。這些便利藥品的行銷手法跟輕鬆自我診斷精神疾病(按照藥廠的說法)是緊緊綁在一起的。SSRI類藥物很快就被拿來治療恐慌性疾患、廣泛性焦慮症、社交恐懼症、強迫症、創傷症候群、飲食障礙、早洩、強迫性賭博,還有當成一般提神醒腦的藥物。當然是有副作用-------有些經常發生(例如性欲降低),有些罕見但很危險(例如激動、企圖自殺及暴力舉止),但是SSRI類藥物是如此吻合日常生活需求,導致有兩成女性在服用。只要藥廠不斷行銷這類方便藥物,我們就永遠無法避免濫診。(p130)
新一代的非典型抗精神病藥物(理思必安、金普薩、思樂康)於一九九○年代上一市,行銷成就更是驚人無比,讓人害怕。起初這些藥物似乎代表了醫學前進了一大步,不是指藥效,而是副作用的效果改善許多。服用傳統抗精神病藥物的患者臉上絕對有特定的表情,大老遠從走廊的一端就能認出來,一目瞭然-----目光呆滯、姿態僵硬、顫抖、異常肢體動作跟流口水。改用非典型藥物之後,患者的外表跟自身感覺都正常許多很快地,這些易開立易服用的藥物爬升到排行榜頂端,打破了所有銷售紀錄。光靠狹小的思覺失調症市場根本不可能辦到,藥廠首先得掌握雙極性疾患的蛛絲馬跡,接著要教導一般大眾,雙極性疾患很普遍只是沒被辨識出來。很快地,精神病醫師就開始亂開抗精神病藥物給有焦慮、失眠及易怒等普通情況的患者,就連基層醫師都可以開處方了。會導致肥胖、糖尿病、心臟病,壽命縮短的危險藥物現在一年帶來一百八十億美元的營業額,相當矛盾。基層醫師開立有潛在危險性的藥物給患者,他們能力不足,患者也不該服用這些藥物。這一切再度證明,好開又好服用的藥物的太容易氾濫,尤其背後還有許多金錢利盆。回想起來,早期精神科藥物讓人討厭的副作用還是有價値,能夠預防使用過量,制衡濫診。(131)
大藥廠煽動疾病p131
大藥廠規模眞的相當龐大,經營成功得讓人難以置信。每年全球銷量超過七千億美元-----半數來自北美,四分之一來自歐洲。(^16)獲利率高達百分之十七,跟任何產業比都是最高的。(^17)爲何規模會如此之大又這麼成功呢?這些藥廠吹噓,自己投入研究、提升醫療科學、協助照顧病患,這些藉口只是爲了合理化昂貴的藥價與鉅額報酬, 這番說辭大多是吹牛。藥廠花在推銷的經費(六百億美元)整整是研究經費的兩倍,經常資助有問題的臨床研究,不僅研究方法錯誤,動機也有問題。藥廠所贊助的研究,都會迴避關鍵的細節,讓我們無法獲得重要的訊息。它們都是「商業性實驗」,大部分目的都是爲了推廣行銷而不是科學發現。(^18)
萬無一失的獲利辦法就是一而再、再而三「依樣畫葫蘆」。開發出眞正能造福患者的藥物,藥廠搞不好就賺不到錢了。爲了高階主管的獎金及股東分紅,最聰明的玩法就是稍稍擺弄一下現有藥物成分,調整到可以申請專利、又跟市面上油水多的藥物成分相近就好了。藥廠只要作些最微不足道的調整,就可以讓專利權壟斷延長一倍,把右撇子藥變成左撇子藥,效果都一樣,要不然就是稍微調整一下藥效長度。還有一種萬無一失的方法,可以增加營收、又延長專利,就是爲現有藥物找到可以征服的新市場------透過研究新發現,讓孩童可服用那些藥物,或讓它們適用於原本核可病症以外的疾病。領導研究的科學天才,而是行銷大師,結果也不出人意料-----漂亮的銷售成績,差勁的科學成果。
更過分的是,藥廠所投入的研究不僅過程不嚴謹,發表成果時也是有所偏頗,令人不敢置信。比方說,研究人員絕對不會公開重要資料,保密到家,也一定會掩蓋負面結果。相對地,一有微不足道、雞毛蒜皮或是僥倖的成果,這些學者就被讚譽成彷彿救世主再臨。(p133)
相關的調查人員嚴重貪腐,有時候連研究報告都是藥廠請寫手代打,到了要評估副作用及併發症,就敷衍了事,很少寫在報告裡。他們從來都沒有持平的精算與分析,只會誇大效益、減低風險門檻、忽略成本。藥品定價跟眞正的成本毫無關係,只是反映出大藥廠的市場壟斷地位及政商關係。最糟的狀況下,藥廠相關研究根本是障眼法,目的在於誘騙、誤導醫生與大眾,而不是發掘新知。藥物所費不貲是因爲藥廠投入大量的資源作研究, 這種說法根本只是煙霧彈。
快速回顧一下過去六十年的研究發展,就會知道藥廠在精神醫學界根本就沒有令人眼紅的成果。精神藥物學最振奮人心的發現都出現在一九五○年代,藥廠研究一點都沾不上邊。第一種抗精神病藥物、第一種抗憂鬱劑跟第一種情緒穩定劑都要歸功於科學家研究時的靈光乍現與細微觀察,才能一舉成功找到藥效。有位敏銳的法國外科醫師發現,患者在手術前使用托拉靈可以止吐, 還可以緩和患者情緒,讓他們在手術過程中情緒穩定。他把這個天大的發現告訴他的精神科醫師連襟,沒過多久第一種特效精神藥物就問世了。過去用來治療結核病的單胺氧化酵素抑制酶, 研究者後來發現它可以讓患者心情變好,於是我們就有了第一種抗憂鬱劑。鋰鹽對實驗室動物有出乎意料的鎭定效果,後來就用來治療躁狂。這些科學上的突破沒有花費高額的研究經費,也不是商業運作的成果,全都是好眼光跟有實力的腦筋發現的。跟盤尼西林一樣,每一種首代藥物效果都非常好,不太需要好幾百位病人進行雙盲研究,研究者就知道自己有了重大發現。接下來六十年間,藥廠研究帶來的新產品沒有一樣藥效是超越早年意外發現的新藥。(^19)( p134)
很不幸地,藥物開發之初好採收的果子都已經被探光了,此後的發展非常有限,聊備一格罷了。大藥廠雖然很晚才到起跑柵門,卻很快就抓住了精神病藥物的潛在商機。一九六○年代,許多新開發的藥品上市,以三環抗鬱劑爲例,它在臨床照護上非常有價值,但是它副作用很多又容易過量致死,所以很難成爲藥廠的印鈔機。等到煩寧與利眠寧成爲居家必備良藥之後,醫藥界的大突破就來了,於是商人眞的可以賣藥當暴發戶。究竟,這些藥物對患者是否利大於弊,可說一言難盡,它們讓人情緒平靜,但也常常讓人成癮,導致各種戒斷問題。但是大藥廠倒是從這些藥物學到寶貴的一課,眞正會賺錢的藥,關鍵在於「好用」,這樣對大眾消費市場才有吸引力。一九八○年代SSRI上市,成了完美的工具-----藥效沒比起先前的藥品好, 但是身體承受度跟服用過量的危險性都大有改善。同樣地,新推出的抗精神病藥物藥效與舊的差不多,長期服用的風險還高上許多,但是當下吃了沒什麼問題。這種情況一再重演-------大藥廠從來沒有生產任何藥效超越六十年前藥物的產品,一次都沒有過。它們在行銷上擊出許多全壘打,但是講到研究則是三振出局。這麼多年來,大藥廠大肆吹噓,終究還是沒有讓人欣羨的研究紀錄。(P135)
大藥廠另有長處------講到行銷跟遊說,眞的是天賦異秉,效率驚人。一年六百億美金的行銷預算,可以大作廣告,還可順利買通政客。近幾十年來,各大藥廠發揮不當影響力左右醫生、病患、科學家、期刊、專業組織、消費者權益團體、藥師、保險公司、政客、官僚跟行政人員的決策,很有效率地劫持了醫療產業。精神藥物的最佳銷售之道就是銷售精神疾病,手段相當多:電視及平面廣告;攏絡大部分醫師,舉辦醫學研習會(地點常在最昂貴的餐廳及最高檔的度假飯店;實習醫生跟醫學生比較廉價,一片批薩就可以打發了);資助專業組織、期刊跟消費者權益團體;入侵網路與社群網站;聘請名人背書。每七位醫生就有一個業務負責, 藥廠銷售團隊(包括好萊塢這裡數一數二的俊男美女)有時候人數還超過診療室裡的病人。
只有很少的人有嚴重精神疾病,輕微精神疾病的人更多,但是市場銷售的主礦脈是這群憂心忡仲的健康人。大藥廠想要露天開探這條主要礦脈,於是大力提倡,人生許多可以預期的問題,都是腦部「化學失衡」造成的精神疾病,吞藥丸就能解決了。這一種作法獲利驚人。頂尖的創意廣告人才, 加上灑大錢作出的市場研究, 讓新產品四處攻城掠地。廣告公司對消費者提出的訴求是,人生可以盡善盡美,只要探取簡單的步驟、調整大腦,就可以讓人生圓滿。這些廣告台詞的言外之意就是,除了治療疾病,靠著藥物的化學作用,我們的生活可以過得更好。既然我們都會去看牙醫、矯正不完美的牙齒,爲什麼不去精神醫師那裡矯正不完美的大腦呢?誰都可以擁有幸福與成功,不用將就。推銷新的生活風格是最有效的銷售方法,從汽車、啤酒、香水跟名牌衣服都適用,既然如此,何不也依樣賣藥呢?這些訊息透過戲劇性的畫面呈現給消費者:吃下一顆抗憂鬱劑,雨後天晴-------窩囊廢成了志得意滿的領袖,電視宅成了肌肉發達的跑步健將。對小孩來說,可愛的皺眉小石頭變成微笑的小石頭。廣告總是叮嚀我們「有問題就找醫生」。當然,藥廠早就已經用類似的訊息給醫生洗腦了,也提供方便的免費試用品,只要你一問起關鍵問題,就可以立刻讓你快速離開診間。(^20)( P136)
藥廠行銷新疾病的伎倆無所不在,許多醫生都是知情或不知情的參與者。「教育」與「研究」變成羊皮,披在如狼般的行銷訴求上。藥廠招兵買馬,請了一大群精神醫學界的「思想領袖」助陣,宣揚藥物帶來的神奇好處,掩飾負面效果。現在情況有好一點,但是有一陣子大藥廠常利用思想領袖掌握精神醫學的教育及研究;商業贊助的十多場美國精神醫學學會年度研討會請來的是最頂尖的講者,也是唯一會提供食物的研討會,吸引到人數最多的聽眾。全國大部分醫院及醫學院每週舉行的臨床病例討論都是由大藥廠贊助,主持人都是「演講人經紀公司」提供的大有來頭的講師,相當方便。我非常清楚「思想領袖」的問題,因爲我以前也是。我個人與製藥工業的接觸要回溯至三十年前,合作的方式形形色色。一九八〇年代時,我擔任APA計畫委員會副主席,負責組織年會。我遵循眾人的決策,同意舉辦藥廠贊助的研討會,前提是主題跟講者所說的是會員有興趣的內容。沒想到, 不久之後,這樣的研討會大受歡迎,讓其他會議完全相形失色,但焦點卻都放在商業,而不是科學研究。我也擔任康乃爾大學醫院門診主任長達十五年,偶爾會出席藥廠出資的研究。我給過千場以上的演講,其中有許一多是藥廠直接或間接贊助。我規劃的一系列醫藥指南也是製藥產業資助的。身爲杜克大學精神醫學系主任,我管理的科系接受產業界資助,進行幾項研究與教育計劃。參與這些活動的過程中,只要是我個人認爲不正確的事情,絕對閉口不提,但我發表的談話,反而經常讓藥廠代表痛苦呻吟。我知道他們別有用心,也知道其中的風險。我自認不曾受過藥廠牽制,發表偏頗的內容。但事後回想,參加這麼多可解讀成藥廠間接行銷的活動,其實相當不恰當。我也可以想見,那些涉入程度更深、顧忌較少的人,應該很容易落入陷阱中。(p137, p138)
如果人人都有病,那麼人人都應該要吃藥。(^21)儘管已經相當龐大,精神藥物的市場仍持續擴大。成人市場貌似飽和之際,藥廠就推銷產品給兒童,好拓展客戶族群------近期精神疾病在兒童間大流行並不是意外-------早點把他們拉進來,就可能終身都是客戶。藥廠也鎖定生命週期另一端的年長人士,安養院裡抗精神科藥物可是炙手可熱。孩童與老人這兩個族群最難精確診斷出疾病類型,最容易受副作用傷害,安養院的老人過度使用抗精神科藥物也增加死亡率, 但大藥廠沒有因爲這樣就裹足不前。還有更讓人坐立難安的一件事,大部分接受治療的都是最脆弱的孩子經濟弱勢或是住在寄養家庭。(^22)
現今有百分之七的美國人對合法精神藥物成癮。(^23)處方藥濫用的問題已經比非法藥物濫用來得更大。如果有實際的方法能推銷新疾病,讓人們誤以爲自己有病,那麼藥廠一定會找出來,大力推動,就算違法也在所不惜。大藥廠似乎覺得自己可以凌駕法律之上,幾乎每一間藥廠都因爲非法銷售行爲而繳交大筆罰金,甚至是面對刑事罪責。(^24)專門治療精神疾病、經研究證實具充分藥效及安全的藥物, 才能被食品及藥物管理局批准上市。雖然醫生可以自行決定開立「藥品仿單標示外使用」(off-label use,編按:醫師不照說明書指示,自行決定某藥的用途),但法律嚴格規定,藥廠不得煽動這類行爲。下表的藥廠「醜聞榜」讓我們知道, 藥廠藐視法律的行徑有多令人髮指。十五億美元的罰款看來很重,但跟不正當行銷帶來的巨額收入一比,不過只是九牛一毛跟作生意的成本而已。只有更重的罰金跟嚴峻的法律可以馴服這頭野獸。政府也應該告誡醫師,藥品仿單標示外使用已經失控了,經常對患者造成傷害,甚至可以看作一種醫療過失。(p139)
醜聞榜
梅莉莎,雷文(Melissa Raven)博士整理
日期:2012年8月
藥廠:楊森大藥廠(Johnson & Johnson)
罰款/和解金: 1億8千1百萬美元民事罰款
藥品: 理思必安(Risperdal)
違法行為: 鼓勵醫師開立「藥品仿單標示外使用」(^25)
日期:2012年7月
藥廠: 葛蘭素史克藥廠
罰款/和解金: 30億美元: 10億刑事罰金,20億民事罰款
藥品: 克憂果(Paxil) 、威克倦(Wellburtrin)、梵蒂雅(Avandia)
違法行為:鼓勵醫生開立「藥品仿單標示外使用」;安全資訊通報疏失(梵蒂雅) (^26)
日期:2012年5月
藥廠: 亞培(Abbott)
罰款/和解金: 15億美元: 7億刑事罰金,8億民事罰款
藥品: 帝拔癲(Depakote)
違法行為: 鼓勵醫師開立「藥品仿單標示外使用」(^27)
日期:2012年4月
藥廠:楊森大藥廠
罰款/和解金: 11億美元刑事罰金
藥品: 理思必安(Risperdal)
違法行為: 鼓勵醫生針對老人與小孩開立「藥品仿單標示外使用」、廣告誇大不實(^28)
日期:2012年1月
藥廠:楊森大藥廠(Johnson & Johnson)
罰款/和解金: 1億5千8百萬美元
藥品: 理思必安(Risperdal)
違法行為: 鼓勵醫生開立「藥品仿單標示外使用」使用、安全標示不實(^29)
日期:2010年9月
藥廠: 諾華(Novartis)
罰款/和解金: 4億2千2百50萬美元: 1億8千5百萬刑事罰金,2億3千7百50萬民事罰款
藥品: 除癲達(Trileptal)
違法行為:鼓勵醫生針對雙極性疾患、神經性疼痛開立「藥品仿單標示外使用
(^30)
日期:2010年9月
藥廠: 森林實驗室(Forest Laboratories)
罰款/和解金: 3億1千3百萬美元: 1億6千4百萬刑事罰金,1億4千9百萬民事罰款
藥品:立普能膜衣錠(Lexapro)、安保喜樂膜衣錠(Celexa)、左旋甲狀腺素(Levothroid)
違法行為: 鼓勵兒童青少年適應症外藥品使用、藥效標示不實、散布未經核准藥物(左旋甲狀腺素)(^31)
日期:2010年4月
藥廠:阿斯特捷利康(AstraZeneca)
罰款/和解金:5億2千民事罰款
藥品:思樂康(Seroquel)
違法行為:鼓勵老年科醫師、主治醫師、小兒科醫師開立「藥品仿單標示外使用」(^32)
日期:2009年9月
藥廠:輝瑞大藥廠(Pfizer)
罰款/和解金: 13億美元刑事罰金，10億民事罰款
藥品: 哲思(Geodon)、利瑞卡(Lyrica)、伐地考昔(Bextra)、采福適(Zyvox)
違法行為: 鼓勵醫師開立「藥品仿單標示外使用」(^33)
日期:2009年1月
藥廠:禮來(Eli Lilly)
罰款/和解金: 14億1千5百萬美元: 5億5千5百萬刑事罰金,8億民事罰款
藥品:金普薩(Zyprexa)
違法行為:針對失智症、情緒激動、攻擊行為、懷有敵意、憂鬱與一般睡眠障礙，鼓勵醫師開立「藥品仿單標示外使用」(^34)
日期:2007年9月
藥廠:必治妥施貴寶(Bristol-Myers Squibb)
罰款/和解金: 5億1千5百民事罰款
藥品:安立復(Abilify)、神閒寧錠(Serzone)等等
違法行為:非法行銷及標價; 鼓勵醫師開立「藥品仿單標示外使用」(^35)
日期:2007年7月
藥廠:普度大藥廠(Purdue)
罰款/和解金:近6億3千5百萬美元民事罰款與賠償金，50萬美元刑事罰金
藥品:奧師康定(OxyContin)
違法行為:品牌標示不實，以致申報錯誤療效(^36)
日期:2004年
藥廠:華納蘭伯特(Warner Lambert，後與輝瑞大藥廠合併)
罰款/和解金:4億3千萬美元:2億4千萬刑事罰金，1億9千萬民事罰款
藥品:鎮頑顛(Neurontin)
違法行為:鼓勵醫師針對雙極性病患、偏頭痛、酒精戒斷開立「藥品仿單標示外使用」(^37)
安慰劑效應讓藥物大賣p142
英文安慰劑placebo一字來自於拉丁文,意思是「我取悅」,而安慰劑總是能讓人開心。「安慰劑效應」意指人們因爲正向期待而好轉, 與任何治療作用無關。安慰劑效應效果十分好,就算是沒有任何作用的治療,人們還是能覺得有收獲。安慰劑是人類所發明最偉大的萬用靈藥,這麼說一點都不爲過-----除了病入膏肓的人之外,幾乎任何人都適用,便宜又有效,副作用少之又少。
但是安慰劑效應也帶來嚴重問題,爲了莫須有的問題,許多民眾服用沒必要、昂貴有時又有害的藥物。醫療史上隨處可見駭人的治療方式,比本來要治療的疾病危險上許多。醫生們異想天開的時候會強加各種治療(患者也接受了),殊不知那會造成嚴重傷害。醫生吹噓各種幻想中的療效,就算完全無效或是讓人痛苦不堪,人們也乖乖遵守醫藥廠醫囑。譬如讓久病纏身的患者服用催吐劑幫助他們把病都吐出來,用瀉藥讓他們拉出來,放血蛭把病都吸出來,顱骨上鑽孔釋放疾病等等。他們還把患者浸在水裡直到快要淹一死,要患者忍受高燒,用冰袋裹住身體,坐在特殊的椅子,或是把椅子吊在屋梁之下,讓患者坐在上面團團轉。現代人聞之喪膽、毒性相當強的種種物質一度被奉若仙丹。最重要的是,這些看起來愚蠢甚至是惡意的治療方式,千年以來讓本來就生病的人承受不必要的額外痛苦。以前爲什麼會犯下這些罄竹難書的惡行,只有安慰劑效應能解釋。安慰劑效應是種醫療法術, 讓醫生獲得名實不符的權威,也讓他們對糟糕透頂的療法深信不疑。
安慰劑效應的神奇效果有幾種不同的因素-----有時候互不相關,有時候互相影響。最重要的一個因素大概就是「時間的妙藥」了。時間並非一直都是最好的良方,也絕對「無法治療所有傷口,但是面對許多生命中的身心問題時, 時間始終是最有效又最安全的方法。許多疾病都是短期的、有條件的,影響有限,所以時間的療效才會那麼好------我們的身體及心靈生來就是充滿韌性, 不需要積極努力才有。
下一個因素就是希望及期待的強大力量了。人們如果對某個療法深信不疑,全心相信這種治療會讓他們好轉,那病情就會好轉------就算治療再不著邊際,再危險也都沒有關係。生命一直都充滿痛苦,危險重重。正面思考的力量賦予了有幸擁有之人強大的天擇優勢,所以成了我們固有的心理能力。或許在演化的賽跑中,敏捷的人一開始占了上風,但是抵達終點線的確是有耐力的人--------也活下來成了我們的祖先。藉由無用的藥物恢復生機,戰勝疾病帶來的挫折感與劣勢,是演化成功的不二法門。
腦部顯影證實安慰劑效應在生理跟心理方面都有很深的淵源。我最愛用的例子來自品酒,跟醫療無關。如果告訴人們一瓶酒要價九十美元,而不是十美元,他們會一而再再而三給這瓶酒高上許多的評價,證明了我們有多麼容易受到暗示, 但是腦部顯影還透露了一件關於人類本質的事情,更爲有趣及切身。當你以爲自己喝的是比較貴的酒的時候,你大腦的愉悅中心亮起來的區域會更多。期望不代表經驗的全部, 但一定有很大的影響。同樣地,止痛藥安慰劑減輕了大腦對疼痛刺激的反應;抗憂鬱劑安慰劑模仿了大腦對眞正抗憂鬱劑的反應;帕金森氏症藥物的安慰劑刺激大腦分泌多巴胺:糖尿病藥物的安慰劑影響血糖量。此外,安慰劑對免疫系統的影響也相當深。我們對所有事情的反應能力包括了安慰劑效應, 它是很重要的一部分,也深埋在我們大腦的運作機制中-------動物也對安慰劑有絕佳反應。
社會因素也相當重要--------對安慰劑有反應也有助於維持重要人際關係,支持珍貴的集體儀式。人類是高度社會化的動物,只有在群體當中才能正常活動,如果活動不正常就會威脅到集體的福祉。巫醫及其患者都需要相信當下流行的理論、儀式、誦經、念咒、診斷及檢查程序、藥物種種療效。就算沒有眞正療效,巫醫在治療儀式中作出的承諾,還是能讓個人擺脫自身的病痛,群體也不用再照顧患者。要成爲群體當中受重視的成員,對安慰劑有良好的反應就是不可或缺的能力-------大家拔營出發的時候,你比較不會因爲病得太重被丟下。偉大巫醫或偉大的現代醫師都好,能夠喚起病患的信心及希望始終都是最不可或缺的技能之一。醫療技術的操作面越來越固定,很快地,搞不好由電腦執行的成效更好------但是對患者跟社會而言,巫醫的某些技巧在醫療過程中還是非常重要。
現代藥廠利用安慰劑效應的力量跟普遍性牟利、大賺特賺。用藥物獲得好療效的最佳方式就是治療實際上根本不需要治療的人-------能靠自己自然好轉的人安慰劑效應發生率是最高的。(^38,39)真正高明的行銷手法就是說服醫生治療實際上沒有生病的人,同時又說服正常人他們眞的有病。藥廠吸收慮病的健康人,擴大市占率,還大幅鞏固客戶群,確保他們是最滿意的客戶。儘管一點療效都沒有,但安慰劑效應使得一般人無從得知,他們的會好轉跟藥物一點關係都沒有。可想而知,那些藥物沒有副作用問題,因此一般人就會成爲長期忠實主顧。這些因素配合得天衣無縫,藥廠跟股東就這麼創造夢幻的客戶群。
調查發現,很多醫生承認使用過相對無害的藥物當作安慰劑-----讓患者離開的時候手上有個具體的東西。如果大家接受安慰劑處方符合執業道德,安慰劑無疑會一躍成爲銷售榜冠軍。用伏爾泰的話來說-------關於醫療這門藝術, 有時候治病的是大自然,醫生的功用則是娛樂病人。
檯面下,或許沒人注意到,安慰劑已經是藥廠的成功行銷案例了。精神科及其他藥物非常仰賴證實有效的安慰劑效應。跟巫醫時代或中世紀的煉金術相比,現代醫學只有兩種不同。其一,現代人更懂得花大錢行銷的安慰劑產品,資金龐大,遍及全球,效果所向披靡。其二,現代患者需要DSM診斷才能拿到昂貴的樂物處方,而其效果常常跟安慰劑相去不遠--------恰恰爲濫診火上加油。最大的調刺就是跟品酒測驗一樣,價格越貴、越沒療效的藥物效果就越好。對藥廠來說眞真是天大的喜事。
兩大漂亮行銷的成功案例說明安慰劑在經濟及治療方面的威力。現在美國有百分之十一的人口服用抗憂鬱劑,當中將近四分之三的人目前並沒有憂鬱症狀。(^41)有些人如果停藥很快就會復發,他們需要藥物的保護作用,以防慢性憂鬱或是憂鬱症復發,但是許多忠實客戶都是被瞞在鼓裡的安慰劑反應者,他們自行好轉 (卻不知道),害怕打破現狀。美國每年花一百二十億美元在抗憂鬱劑上,很大一部分都進了藥廠的口袋,成了藥廠推動抗憂鬱劑普及與濫用的獎勵。但是對許多患者來說,這些藥只是透過假診斷開立、價格昂貴的安慰劑,以強力廣告大舉傾銷。
還有一個明確的例子------百事隆(Buspar)的奇怪成功案例,儘管藥效少之又少,甚至根本沒有,卻出乎意料成了有史以來最暢銷的藥物。百事隆一開始上市的時候,我告訴該藥廠的高階主管這款藥一定會一敗塗地,因爲沒有藥效。他一句話都沒有說,但是露出意有所指的微笑,因爲知道的事情已經超出我天眞的認知。百事隆治療焦慮的藥效很低(如果眞具的有效的話)但是幾乎沒有副作用,抵銷看似嚴重的缺陷綽綽有餘。完美、好用又昂貴的安慰劑剛剛好就是賺進大把利潤的處方。
我們一起來作個有趣的思考實驗。假設我們可以消除安慰劑效應的神奇力量,或是教導大家它對患者行爲的影響。可想而知,它會立即產生有好有壞的效應,一來大幅降低許多藥物咸信的藥效,但也大幅減少不必要的診斷與治療。當然這個思考實驗永遠都不會成眞--------異想天開實在是人性裡不可或缺又相當好用的能力。雖然如此,當藥廠宣稱一般生活裡的憂慮痛苦都只是「化學失衡」、可以用一顆藥丸就治好,大家最好還是抱持多一點的疑慮。(p147)
基層醫療照護越俎代庖p147
現在大部分的精神科藥物處方都由基層醫師開立:九成的抗焦慮藥物、八成的抗憂鬱劑、六成五的興奮劑、五成的抗精神病劑。(^42)大藥廠好好算過了-----美國只有四萬名精神科醫師,不過基層醫師人數約爲十倍,何不鼓吹後者開立精神科藥物處方呢?傳達給他們的訊息大聲又清楚,藥廠大肆鼓吹:精神科疾病經常被忽略,只要一顆神奇藥丸就可以輕鬆治療。臨床效果上胡說八道的東西,在行銷時卻變成黃金。民眾很快就接,收這些訊息,新藥丸眞是太方便了,立即出現的副作用少,醫帥交代的服用指示也不複雜。既然藥物都這麼安全了又容易服用, 還要精神科醫師幹嘛呢?保險公司也助了一臂之力,因爲基層醫師比精神科醫師便宜(至少短期來說),只要把看診時間擠壓成一次七分鐘,就可以降低給付金額,因此保險公司偏好基層醫師。
基層診療的患者中,至少有兩成五至五成的人都有些情緒沮喪的問題,因此才去看醫生。(^43)大部分基層醫療照顧的患者都有輕微疾病-------恰恰就是最有可能對安慰劑有反應的人。一旦恢復之後,患者通常都把自己的康復歸功於某個什麼效果也沒有的藥物,還堅持要繼續服用,要求延長服用期間。絕佳的行銷機會就這麼上門了!大批的患者聽從廣告指示,要求醫生開藥。另一方面,醫生大部分的精神科教育都來自於藥廠樂於助人的業務，這些人剛好手上都有現成的免費試用品,也教會醫生要如何立即回應病人的要求。諸事纏身的基層醫生薪水微薄、工作過量,精神科訓練少之又少,有時爲了圖方便,只好犧牲診療的品質。最快送病人離開診間的辦法就是--------伸手去拿處方箋簿或是給免費試用品。若有正確處方,精神科藥物就能大大改善病情,如果沒作完整診斷評估就亂開,必定會造成很大的傷害。
無可避免的結果就是濫診與大眾用藥過量。基層醫療單位負責大多數的精神疾病診斷與治療,這件事一點都不合理。專科醫生才能作出正確診斷,但現在大部分的基層醫師跟病人會診時間只有七分鐘,根本就不可能正確診斷-------特別是病人還受錯誤廣告指示、要求開立錯誤的藥方。基層醫師濫開精神科藥物, 此事一直威脅著大眾健康,但是卻讓藥廠營收一飛沖天。基層醫生開立抗精神病與抗焦慮藥物毫無正當性,但這種情況屢見不鮮。(p149)
大部分的責任都出在體系上,而不是醫師的問題。理想情況下,基層醫療應該是珍貴的樞紐,所有治療都以此爲中心,然而我們扭曲的照護服務,讓專科醫生無用武之地,基層醫療卻因此失去價値、經費嚴重短缺。基層醫師駐守醫療世界的重要入口,不得不處理五花八門的醫療、手術及精神問題,眞的是相當艱鉅的任務。基層醫師常常是最熟悉整體問題、時間也最長的照顧者, 要面對帶長年身體酸痛的病人。他是健康照護的第一道防線,或許也是最後一道，患者負擔不起或得不到專科診療更是家常便飯。(^44)有些基層醫師將「精神科醫師」的角色扮演得非常漂亮,但是許多人都是危險的業餘人才,造成的傷害多過成效---------更何況他們還被藥廠行銷的誤導,承受許多壓力,看診時間又被保險業者壓縮, 無法三思而後行。
濫診的嚴重後果-------正常人都去哪裡了?p149
一九八〇年代早期,約有三分之一的美國人符合資格診斷標準,終身罹患精神疾病,現在人數約達半數。歐洲緊追在後,人數超過四成。有些人認爲低估了,實際上,更爲謹愼的前瞻性研究中,終身盛行率的數字高達兩倍。如果你相信這些研究結果,就表示全國人口的精神疾病罹患率幾乎要飽和了。一項研究發現三十二歲之前,五成民眾已經達到焦慮症門檻,三成以上的民眾依賴藥物。另外一項研究的結果甚至更接近精神疾病無所不在的主張-------在二十一歲這麼年輕的年紀之前,就有八成以上的少年少女符合精神疾病的門檻。媒體大肆宣揚、遭到灌水的罹病率更是助長了藥廠氣焰--------我們都有精神疾病,只是沒被診斷出來與接受治療。這些因素環環相扣、維持惡性循環。
濫診的證據比比皆是。過去十五年內爆發了四場精神疾病大流行。兒童期雙極性疾患成長了四十倍%(^50),相當不可思議(^51);自閉症巨幅增加二十倍(^52);注意力缺失/過動症翻了三倍(^53)。罹患率一飛沖天的時候,增加的人數裡有一部分包含了先前漏診的眞實案例--------這群人眞的需要接受診斷及治療, 但是不論診斷再如何正確也無法解釋,爲何這麼多人(尤其是孩子)突然間看似病得相當嚴重。
藥物供過於求p150
精神治療藥物目前盤踞藥廠暢銷排行榜首,要不是有抗精神病藥物、抗憂鬱劑、抗焦慮劑、安眠藥等等,藥廠現在的股價大概要大減一半以上。光是在美國,每年開立的精神藥物處方就有三億筆。(^54)藥廠銷售排行榜第一名爲抗精神病劑,一年帶來輝煌的一百八十億美元收入。雖然許多抗憂鬱劑實際上已經過了專利權效期,賣的都是比較便宜的非專利藥,一年還是穩穩創造一百二十億美元的價値。十五年前,興奮劑銷售量一年只有微薄的五千萬美元, 對藥廠來說與捨入誤差値差不多,現在它可以直接向消費者打廣告,強力對醫師行銷,銷售量衝到一年豐厚的八十億美元。因爲基層醫師非常喜歡開立抗焦慮劑,於是它在藥品類別的排名也占第八名,雖然抗焦慮劑對健康弊大於利。
最大的謎團莫過於抗精神病藥物的大成功。雖然副作用很危險,適應症也相當有限,還是被當成糖果一樣發送。抗精神病藥物只證實對思覺失調症及雙極性疾患的失能症狀有效,但也這事實擋不住藥廠的欲望,它依舊鼓吹抗精神病藥有各種廣泛的用途,能治療失眠、一般焦慮、憂鬱、易怒、古怪、兒童與青少年情緒爆發到老年人脾氣暴躁。已經有三百多萬美國人買帳了,年成長率兩成(股東心滿意足)。十年內,抗精神病藥物的處方量就已經翻了兩倍,高達五千四百萬筆而且還在成長。藥品仿單標示外使用量也多了一倍---------大筆罰款無法嚇阻,想想可以帶來的不義之財收入,相比起來根本不算什麼。怎麼會發生這種事呢?爲了白花花的鈔票。安立復跟思樂康的藥效相當普通,也不怎麼安全,但是每年二十四億美元的廣告預算讓它們的營業額往上衝,占全美所有市面藥物的第五名及第六名。在這種鋪天蓋地的操作下,基層醫師過當開立處方,其治療的所有焦慮症患者中, 就有兩成在服用抗精神病藥物。(^56,57,58)藥廠瘋狂又無恥,如此大規模濫用抗精神病藥物,行銷威力打敗理智及優良的醫療行爲。
我們無從得知處方藥物的使用程度到多少才符合社會需求。狂熱的人主張, 高漲的用藥率反映精神科藥物及治療的進步,以前的患者的需求被忽略了,現在他們可以獲得從前沒有的福祉。某程度上來說沒錯, 但是虛假的藥廠廣告帶動脫序失控的假需求,醫師容易上當,因而隨意開立處方。在這股風潮下,精神疾病診斷及治療被大量轉手給未經訓練又諸事纏身的基層醫師。我們的社會變成愛吃藥的社會,常常都是不對的醫生開不對的藥給不對的人吃。
對醫療行爲產生不當影響並非大藥廠的錯;錯在我們。藥廠不以非營利或慈善起家或藉此營運,用最快及最有效的方法促進大眾健康,也不是它的目標。恰恰相反。藥廠爲跨國企業,以營利、市場占有率及生存爲目標。股東的貪婪與客戶需求如果有所衝突,肯定是股東爲重。這就是野獸的狩獵本性-----老虎是肉食性動物並不是牠的錯,但是放虎出閘、獵殺弱小是我們的集體錯誤。政府、醫生、患者、媒體、權益團體,通被藥廠的錢與權買通。藥用得好,精神醫學就能解決所有問題,對受助的患者來說,仿如上天賜福。但是藥物經常被隨便濫用,就跟中世紀鍊金術士的密醫行徑差不多。席登漢說:「對全鎮人的健康來說,一位厲害的小丑勝過二十個背了一大堆藥的蠢蛋。他講這話的時候,心裡一定想著動不動亂開藥的人吧。
多重用藥過度p153
令人擔心的是,醫師時常開立多種精神藥物處方,常常無憑無據就給了很高的危險劑量。今日,患者因處方藥物過量而送急診,比例高過毒品,意外醫療傷害的致死頻率也越來越高,一點都不讓人訝異。(^59)麻醉止痛藥與抗精神疾病藥混在一起,相互影響下產生的鎮靜副作用特別致命(這個問題在軍隊特別嚴重)。(^60)
多重用藥情況激增有許多原因,有時候是治療潛變(treatment creep)，之前的藥物效果沒有很好,所以醫生一直加入新的藥物,但沒有停掉無效的舊藥。有時候是診斷潛(diagnostic creep )導致的結果,醫生興致勃勃診斷出多種疾病,接著積極開立多種藥物(p154)。有時候原因是醫師潛變(doctor creep),藥罐子患者從不同的醫師處取得各種藥物,而醫師們都被蒙在鼓裡。另外還有藥廠潛變(Pharma creep),它積極行銷,鼓勵醫生亂開處方。此外,處方藥物非常容易取得,導致患者常自我診斷、開立各種藥物。一般人日常吃的藥已經過多了,還自作主張把朋友的興奮劑、贊安諾錠或麻醉性止痛藥加進來。
有些醫生不管症狀表現, 對每一個病人通通使用相同的藥物組合。處方的劑量有時候高到本身就會造成嚴重問題,要是患者得寸進尺、喝酒嗑藥,甚至又多吃了幾顆就特別危險了。經年累月下來,亂開藥的醫師斷送的性命越來越多,有關單位卻很少進行管制或是嚴格監督。
雖然這樣,多重用藥有時候是理智的、甚至是必要的。治療雙極性疾患或精神症憂鬱時,合併使用抗精神病藥物及抗憂鬱劑比單獨使用的效果好上許多。患者確實對一種藥物有部分反應時,可能就需要另一種藥物發揮全面的效果。在極少數情況下,多吃一顆藥幫助入睡是合理的,但是大部分患者沒有必要多重用藥,一來缺乏相關研究的支持,也沒有人持續追蹤,所以對身體有害甚至有危險。
心理治療少之又少p155
心理治療產業並沒有單一的組織,無法砲口一致,旗鼓相當地反擊藥物濫用。心理治療這行是種精緻、具個人特色且未工業化的技藝。藥廠藉著量販、生產標準化作業，從藥物及人身上牟利,但心理治療與此格格不入。心理治療方式千百種,從業者各有所長,但缺乏必要的經濟資源,無法突破重圍,藥廠才因此壟斷媒體。談話不値錢-------以心理治療搭配藥物、看一診要四十五分鐘的精神科醫師,收入比起提供三次、各十五分鐘藥物指示療程的精神科醫師,少了百分之四十四。(^61)一九九六年至九七年,提供心理治療的精神科醫師,其看診人數比例爲百分之四十四,二○○四年至二〇○五年掉到了百分之二十九。(^62,63)
另一方面,心理治療界缺乏整齊劃一、朗朗上口的口號,可以勝過藥廠花言巧語、誤人子弟的廣告詞「全都是化學失衡害的」。但是我們確實可以從心理治療領域找到重要而眞實的案例,以輕微至中度嚴重的患者來說,心理治療的效果比起藥物絲毫不遜色。(^64,65,66)心理治療需要比較久的時間才會見效,也要先投入比較多的錢,但是療效更持久(p156),比期長期服藥,更省錢也更健康。用藥是種被動的行爲。相比之下,心理醫生灌輸新的人生觀及問題處理技巧,讓患者化被動爲主動。日本現在抓住了這個優勢。不久前,日本的精神疾病治療都以還以藥物爲基礎,但是現在日本政府傾全國之力,推廣認知治療爲替代方案,打破藥物壟斷的情況------因爲心理治療效果很好,成本划算。
貼標籤的力量就是摧毀的力量p156
按照《韋氏詞典》定義,英文stigma (汙名)一詞意思爲標記、某種疾病的診斷特徵、動植物身上的傷痕或記號。有些詞典甚至還用「精神疾病的汙名」(the stigma of mental illness)爲最佳例句,說明被標記的人所承受的痛苦。言行「正常」(normal )、能夠融入群體,爲關鍵的生存能力。演化已經把人類的天性設定成冷酷謹愼,對與眾不同、無法符合部落標準的人缺乏同理心。
一個人有了精神疾病標籤之後,身上就留下了會造成第二重傷害的「記號」。(^67)汙名有許許多多種,來自四面八方,有時候明目張膽,但也會非常細緻婉轉。惡毒的評語、缺德的嘲笑、群體排擠、丟掉的工作機會、求婚被拒、喪失壽險資格、無法領養小孩或是駕駛飛機等等,都可能是汙名造成的。此外,降低期望、畫蛇添足的協助、過度氾濫的關懷同情等等,當中也帶有汙名的成分。許許多多的問題都來自於你如何看待自己---------感覺自己是廢物、不正常或沒有價値、沒有完全被團體接納等等。
汙名這個字常常讓人聯想到精神疾病,這已經夠糟了,那麼遭假診斷誤貼標籤,承擔隨之而來的汙名更是賠了夫人又折兵,一點都不値得。標籤會形成「自我實現的預言」,如果有人說你生病了,你感覺不太對勁、外表也病懨懨的,其他人就會把你當成病人。若你眞的生病,需要休息與關心,那麼扮演好病人的角色,對大家都有幫助。但如果因此降低自我期許、打擊進取心、拋下個人責任,病人的角色就非常有毀滅效果。(^68)
此外,如果我們容許眾多個體被過度診斷爲「病人」,就等於大家一起創造了「生病的社會」,而不是堅毅強韌的社會。我們的祖先活過了戰爭跟超乎我們想像的困苦環境-------他們可不是靠著亂貼標籤跟濫用藥物走過來的。
把壞人變成瘋子p158
濫診始終威脅著精神醫學與法律之間的界線。一八八七年,查爾斯.吉托(Charles Guiteau)因暗殺美國總統詹姆士.加爾菲德(James Garfield)一案受審,他在法庭上對著陪審團高喊:「我寧可像個男人一樣被吊死,也不要被當成傻子而無罪開釋。」(^69)護律師主張以精神失常爲理由,但他聲明放棄------他希望眾人把自己當成上帝的使者,前來拯救美國、脫離邪惡的政權。他寧可被定罪也不要被當成精神病患而獲釋,才不會「損及主張的可信度。許多醫師在法庭上爲兩方作證--------有些認爲吉托精神錯亂,其他醫生則認爲吉托即使誤入歧途、也是神志清醒的罪犯-------這個案子爲一大里程碑,開啓先例，此後延續至今。
爭論延燒不休沒有答案。大學炸彈客卡欽斯基(Theodore John Kaczynski,譯按:美國數學家,一九七八年至一九九五年間,以對抗現代科技之名,持續寄炸彈至大學及航空公司等地,造成三死二十多人受傷)或挪威殺人魔布雷維克(Anders Breivik,譯按:二O一一年挪威奧斯陸報炸與槍擊事件兇手,造成七十七人死亡,近百人受傷)之流的政治恐怖分子到底算政治罪犯還是精神病患?只要有刺客襲擊公眾人物、波及無辜旁人,媒體總是想先知道他們是否精神失常,從來沒想過他們是受惡毒的政治論述煽動, 或是質疑爲何可以這麼容易取得半自動步槍。許多(或許大部分的)政治刺客與殺人魔都處在模糊地帶,難以判定他們是純粹異於常人與法定精神失常。要把他們看成暴力政治犯、宗教極端分子或是腦袋有問題的精神病患,都有道理,就看你抱持什麼觀點。檢方與辯方兩造的精神鑑定專家之證詞對立分歧,因此無可避免效力相抵消。到最後,這種人到底是瘋子還是壞人,終歸爲社會的選擇而不是醫療的選擇。許多被告跟吉托一樣,寧可選擇懲罰也不要治療。除了再明顯不過的精神異常,否則法官不應該過度依賴精神診斷,畢竟壞人還是比瘋子多。
爲濫診付出代價p159
沒有人眞的算過濫診直接與間接的造成整體社會成本有多高,但是一定會浪費龐大的資源。民眾去看醫生、拿處方,領取非必要、定價過高的藥品, 就是首要的社會成本。用藥過度引起許許多多的併發症,患者又得花大錢治療,所以還要算入此下游成本。短期來說,下游成本包括用藥過量導致的昂貴的急診及住院費用。長期來說,治療藥物使用所引發的身心併發症-------大部分爲續發型肥胖症、糖尿病、心臟病等------也是龐大的隱藏成本。服藥過當帶來長期跟短期的傷害,那些早逝的人所喪失的光陰更是難以計量。
下來要再加上工作生產力損失。專家認爲精神疾病與工作失能相關,導致雙方的人數互相灌水。許多人還誤解, 認爲有精神疾病的人缺席或是不工作的機率比較高。荷蘭與丹麥研究發現,一旦某種精神疾病或是工作壓力可以當成不上班的理由,全國的病假日與殘障人數立刻飆高。對一般人來說,一旦判定爲殘障身分,就是回不了頭的轉捩點,往好處想,獲得殘障補助,短期可以紓解讓人憂心的財務問題,但是長期下來反而會讓當事人越來越沒有工作能力。
那些被誤貼上精神疾病標籤的人,還會使用其他服務,增加更多社會成本,例如爲了身體跟精神疾病求診、額外學校照顧服務、訓練計劃等等。跟一般人計較這些好像很苛刻,而且實際診斷時,基層醫師也會太關心求診的人,忍不住想誇大病情,好讓患者獲得福利津貼。但是社福預算就是場零和賽局,協助低度需求的人, 就等於奪走其他人的溺水浮木。
最後一項爲濫診的訴訟及矯正成本。針對疑義極高的精神疾病,原告被告辯個沒完沒了,但大多徒勞無功,光一起死刑判決聽證會就可以花掉五百萬美元。高危險連續性犯罪法(Sexually Violent Predator Act)實施後,被誤判進入精神病院治療一年,比讀一年哈佛還貴。精神賠償民事訴訟如雨後春筍般增生,一件比一件更有創意,幾乎都纏訟到海枯石爛，耗掉大筆訴訟開銷及專家證人費用。精神醫學與法律通常各自獨立,但是每次攪和在一起就會花掉一堆錢。
相關單位缺乏回饋控制機制,也沒有人提倡謹慎診斷的經濟誘因,導致濫診蔓延,巨額浪費無人聞問。制定DSM的人、使用手冊的人跟從中獲利的藥廠從沒考慮過浪費的問題。想當然爾,家長自然會希望孩子能獲得服務關照,消費者權益團體自想爲支持者爭取福利。反正都是別人在付帳單，沒人要管到底合不合理、分配公不公平。結果無法避免-------濫診創造出不必要的需求, 資源被胡亂揮霍,迫切待援的人依然被嚴重忽略。(^70)
濫診爲公衛及公共政策急需解決的難題。平價醫療法案(Affordable Care Act,譯按:又稱歐巴馬健保,美國於2010年通過:健保改革法案,涵蓋許多健康醫療新規定,立意削減健保支出,提供所有美國人民可負擔的健康保險)上路之後,三千四百多萬美國人獲得健保保障,社會成本會大幅提高,特別是該法案要求,保險要納入完整的精神疾病照顧。這些都是立意良善的政策,我國精神健康體系嚴重被輕怠,的確需要更多的投資來加強改善。但是我們無法預測額外的花費,每年可能會多上好幾十億,在加上濫診現象, 這些錢就很難花在刀口上。
根治濫診是個吃力又不討好的任務,本書稍後也會說明該如何改善。但首先我們要先了解,診斷熱潮過去對精神醫學有多大的影響力,現在又造成多大的傷害;在不遠的將來,新熱潮帶來的重大破壞與風險又有多嚴重。