第一部 四面楚歌
第一章 什麼是正常?什麼是異常?p021
正常的大水池正在縮減成小水窪.
- 英國臨床心理學家緹兒.威克思(Til Wykes)
在我們動手拯救正常之前,我們得先搞清楚什麼是「正常」。
各位讀者可能認爲正常是個親民的詞,對它的普及程度很有信心,跟異常(abnormal)比起來穩穩占了多數優勢。
我們不費吹灰之力就可以定義「正常」,當個正常人也應該不是什麼了不起的成就。但並非如此。
正常早已式微,四面楚歌,令人不勝唏噓。
字典無法提供令人滿意的解釋;
哲學家爭辯其意義;
統計學家與心理學家量了又量,就是不能掌握其精髓;
社會學家質疑正常是否放諸四海皆準;
精神分析學家懷疑其存在;
治療身心的醫生們又忙著蠶食其疆界。
正常快要站不住腳了--------只要我們檢查得夠努力,每個人最後或多或少都有病。
本書的宗旨就是要阻止這股風潮勢如破竹、節節進攻,好拯救「正常」
字典怎麼定義正常?p022
正常(normal )這個詞用在許多不同領域當中。這個字在拉丁文裡誕生,指的是木匠的丁字尺,現在幾何學仍沿用這個詞描述直角及垂直面。順理成章,這個詞就被延伸用來描述正常心智的各個面向,包括普通、標準、一般、例行、典型、平均、平凡、意料中事、習慣、普遍、共通、守規矩、通俗、正確或慣例。至此,正常又更進一步被用來形容健康的生理及心理功能-------無生理疾病也無心理疾病。
「正常」一詞在字典裡的解釋都是看似有理的套套邏輯:要知道什麼是正常,就得先認識不正常。猜猜看字典怎麼定義異常----不正常、不規律、不自然、非典型、反常或違反常態的事物。不就是鬼打牆嘛----每個詞的定義皆爲另一者的反面, 兩者都沒有眞正的定義,也沒有有意義的界限劃分。
「正常」及「異常」這兩個相反的詞彙引發一種熟悉的認同感及錯誤的熟悉感,我們用直覺、空泛的方式理解其意義,但等到要細究的時候,卻發現根本就很難精確掌握。根本就沒有放諸四海皆準、一點就通的定義可以解決現實世界的分類問題。
哲學的看法?p023
讓人訝異的是哲學界的看法不多。哲學一直以來就不斷深入探究大概念,例如現實與虛幻、如何認識事物、人性的本質、眞理、道德、正義、責任、愛、美、偉大、善、邪惡、死亡、不朽、自然定律等等。「正常」就成了遺珠----大概太普通又無趣,無法用哲學深入探討。
到了啓蒙時代,正常終於獲得矚目了,當時的人想要用哲學解決一般生活中的世俗問題。效益主義提供了第一個、也是唯一的務實哲學指南,說明「正常」及 「精神疾病」的界線該如何界定, 範圍在哪裡。假設的前提是「正常」並沒有放諸四海皆準的意義,也無法靠曠日廢時的哲學演繹得出精準定義-------正常大致是見仁見智的,因時因地因文化而變化。按照這個假設,「正常」與「精神疾病」的分野不應以抽象的思考爲準,而要看不同選擇的後果好壞來衡量與決定。始終都要追求「絕大多數人的最大利益」,衡量效果最好的方式再作決策。
但就算是務實的效益主義者也不否認,還是有不確定的事情,甚至更糟, 搞不好是危險的價値地雷。「絕大多數人的最大利益」說得好聽,但是要怎麼設定量化的方法,又要怎麼決定什麼是利?現在在德國,效益主義是非常不受歡迎的,這也難怪,因爲希特勒讓效益主義我蒙上洗刷不掉的臭名。第二次世界大戰期間,德國人民的暴行當時在統計學上是正常的,但不論在古在今都是絕對異常的--------當時效益主義提供了正當的立場,證明優越種族的最大利益是必要的。統計學的「正常」(基於當下普及的情況)暫時強壓過了先天性的「正常」(世界應然的狀態,或是長久以來的價値)。
效益主義落到了錯誤的人手上,善良的價値被忽略,被惡人給扭曲,但要劃分精神「正常」與精神「異常」的界線,要完成這個艱鉅任務,它仍然是最佳或是唯一的哲學方針。這是第四版DSM採取的方針。
統計學是否可以決定正常?p024
正常在前面已經把語言學跟哲學耍得團團轉了,接下來也打敗了統計學。大家可能會覺得訝異,統計學看起來最適合定義正常了,只要改變分析方法,從文字遊戲變成數字遊戲就可以了,答案可能就藏在對稱得極爲漂亮的正常鐘型曲線中。但無論如我們如何量測,永遠都不會有絕對完美又能複製的正確答案。就算再怎麼小心翼翼,量尺有多好,每一次測量總是會有或多或少的誤差,讓我們沒有辦法得到一樣的答案。我們根本就不可能掌握絕對精確的事物木本質,但是如果不厭其煩量測足夠的數量,就會有驚人的結果。雖然沒有一項測量是完全準確的或是可預期的,整體數據加總起來之後,就成爲一條最漂亮的曲線,幾乎可以完美預測出分布結果。曲線的頂端是最普遍的數據,接著曲線雙側照數量遞減下滑,離黃金平均値越來越遠。
鐘型曲線解釋了許多生命運作的方法---------大部分與自然及人類相關的事物都按照這個形狀分布,圍著平均値發散出去的曲線也有跡可循。宇宙中每一項可以感知的特性之分布形態都已經被測量過了,被人不辭勞苦地蒐集起來形成了龐大的數據組。奇蹟似地,看起來混成一團的數據最後總是會跑出一樣漂亮的「正常曲線」。這條曲線帶來了「非凡的精確預測力量,幾乎囊括一切對人類及世界重要的事物。
人類在身體、情緒、智能、態度與行爲各方面有豐富多元的特色,但是我們的多樣性並非完全隨機出現。「正常」來說, 任何延續於人類群體中的特性都呈鐘型曲線分布。智商、身高、個人特質都集中在黃金平均値周遭,離群値則對稱分布於兩側。
最爲扼要俐落、有條有理的說明方式就是標準差(Standard Deviation, SD)----我們用這個統計學術語來描述量數在平均値周遭穩定、規律的分布情況。若某人的身高在平均値的標準差之內(美國男性爲五呎十吋,標準差爲三吋),就屬於多數人的區間,屬於百分之六十八的人口;在這些人當中,有一华的人比完全符合平均値的人稍微高一點(最高至六呎一吋),另一的人比平均値稍梢微矮一點(最矮至五呎七吋)。身高越來越高或是越來越矮的人就會越來越少-------鐘型曲線兩端延伸得越遠就越來越單薄。只有百分之五的人口落在兩個標準差以外的地方|在遠端區塊有百分之二點五的人爲眞的很高的男性(超過六呎四吋),矮個子的男性(五呎四吋以下)則占百分之二點五。這是鐘型曲線最右側跟最左側的區塊,離大多數的黃金平均値很遠。假設我們再推得遠一點到三個標準差-----我們就進入了非常少人的區間,只有少數男性超過六呎七吋或是低於五呎一吋。
現在回到眼前的問題--------我們可否用簡單精準的方式以數據定義精神正常?鐘型曲線能不能作爲判斷誰精神正常,誰又不正常的科學準則?概念上來說,答案是「有何不可」，實務來說,答案則是「千萬不行」。理論而言,我們可以斷然判定我們之中困擾最多的人(百分之五、百分之十、百分之三十等等)符合醫學定義、患有精神疾病,而剩下的人是正常人。然後我們可以開發調查工具、爲每個人作評量打分數,畫出曲線,拉出界線,這樣就可以標注生病的人。但這並不是實務的作法。有太多的統計面、脈絡面、價値面的判斷讓簡單的統計解決方法變得複雜重重。
首先,不論劃下了什麼樣的界線,緊鄰界線兩邊的人看起來都完全一樣--------說一人有病而另一人健康實在說不過去。六呎三吋的人跟六呎四时的人都是高個子啊!百分比也是個問題,在發展中國家,臨床心理師人數不多,只有病得非常嚴重的人才算是精神疾患,以此劃出界線,只有百分之一的人口異常。在治療師飽和的紐約市,罹患精神疾病的門檻大幅下修,百分之三十以上的人會被劃入異常。一切都取決於主觀判斷,這條漂亮的曲線沒有辦法告訴我們該如何劃出界線。
我們必須承認,沒有任何簡單的標準可以用來判斷有多少人異常。上至夸克下至無尾熊,正常曲線告訴我們很多事物的分布狀態,但是並沒有辦法爲我們決定正常的界線到哪爲止,異常又從哪開始起算。一個大吵大叫的精神病患偏離平均値的程度大到你的姑媽也分辨得出來是精神疾病,但是平常的焦慮悲傷要多嚴重才算是精神疾病,要怎麼判斷呢?有一件事情不言自明。從統計面來看,硬是要撐開精神疾病的範圍,使得接近平均値的人符合資格,十分荒謬。大部分的人應該都是正常吧!
醫生怎麼判斷正常?p028
十九世紀晚期之前,醫界還是認爲四種體液的相對含量決定了健康與疾病----血液、黏液、黃膽汁與黑膽汁,並把這種理念奉爲金科玉律。現今看來怪異又不合常理,但是這是人類留傳最爲久遠的理論之一(比太陽繞著地球轉的教條延續得更久)體液理論是世界上智力超群的人好幾百代以來的共通信念,總共主導了醫術四千年。要成一爲正常人,入場券就是讓體液達到完美的平衡與和諧----不多也不少。直到十九世紀晚期,生理學、病理學、神經科學好不容易有了破天荒的進展,才把體液理論塵封進古老的醫學百寶箱裡。
只不過,雖然現代醫療科學成就絕倫,卻還無法提供「健康」或「生病」的有效定義----身體與精神領域皆然。嘗試的人前仆後繼,通通功敗垂成。拿世界衛生組織的「定義來說好了:「健康不只是沒有疾病,而是生理、心靈及社會關係皆圓滿。」“如果要符合這個不可思議的高標準的話,有誰敢說自己健康呢?當健康是一種無法企及的概念,人人或多或少都一定有病的話,健康就失去價値了。這個定義也缺乏包含文化脈絡的價値判斷。誰有資格定義什麼是才是「完整的」 生理、心靈及社會關係?如果有人因爲努力工作而身體痠痛,他生病了嗎?因爲失望、家人失和而難過,是不是生病呢?窮人是不是天生就比較不健康?因爲他們資源較少,無法符合「健康」標準,達不到所謂的健全狀態。
當代的健康定義比較實際,它著重的不是生命的完美,而是沒有已知的疾病。這個說法比較好,但是沒有明白定義身體疾病,當然也沒有納入時間、地點與文化等層面。膽固醇、血糖、骨質密度這種長年的身體狀況要如何定義正常?老人體內緩慢發展的攝護腺癌,視作疾病並積極治療,是否爲最佳之道?還是就順其自然,因爲治療所帶來的危險比忽視來得更大?大家都知道,老年人普遍記憶力衰退,這算是失智症或是大腦老化後無可避免的退化呢?矮小的孩子只是個子小或還需要注射荷爾蒙?。
爲何沒人作實驗來定義精神正常?p029
在已知的宇宙中,目前人腦是最爲複雜的,大腦有一千億神經元,每一個神經元都與另外一千個神經元連接-----加起來總共有一百兆突觸連結。平均每秒有一千個訊號透過每一個突觸傳送,每個訊號透過一千五百個蛋白質調控,又由十多個甚至數十個神經傳導物質傳遞。大腦的發展更是不可思議----神經細胞照順序如跳著精心安排的舞步般移動,仿如奇蹟。每個神經細胞就是知道如何找到正確的點,連接對的地方。想到過程中有這麼多步驟,還有各種出錯的可能,你大概會把賭注下在莫非定律跟混沌理論這邊--------大腦正常運作的機會並不樂觀。不過奇怪又美好的是, 大腦功能如常,精密細微的DNA工程要完成以兆計數的步驟,結果令人不敢置信。但是所有超級複雜的系統總會偶爾混亂出錯,各樣不同的錯誤可能眞的會發生,於是造成了各種疾病,而醫學也因此很難有大幅進展。
整部生物學史中,最振奮人心的兩大進展就是解開大腦運作之謎及破解基因密碼。如此快速又長遠的進展眞是讓人始料未及,但是同樣也有讓人士十分洩氣之處,雖然我們發現了許多大腦運作的知識,卻還沒找到方法把基礎科學應用在臨床精神醫學上。儘管分子生物學、基因及顯影是功能強大的新工具,但目前仍無法進入精神醫學實驗室,協助研究失智症、憂鬱症、精神分裂、雙極性疾患、強迫症或其他精神疾病。希冀破解簡單的一個基因、神經傳導物質、大腦迥路就可以治療所有精神疾病,根本是緣木求魚。
醫學尙未有單一的臨床測試方法可以判別精神病,從正常狀態到各種精神疾病,彼此的差異極大,同一種精神病類別之內的差別更大。儘管生物學一直有突破性的新發現,卻沒有一樣夠格成爲臨床診斷標準。大腦的研究並非易如反掌,針對數百個可能的生物標記,已有數以千計的研究,但目前一無所獲。爲何會有這麼驚人落差---------了解甚多,實用的卻很少。如同諾貝爾醫學獎得主羅傑.斯佩里(Roger Sperry)的得獎致詞:「我們學得越多,就更加理解,每個心智皆有獨一無二的複雜特質。我們越來越深信不移,大腦網絡有種與生俱來獨一無二的特性,比起來,指紋或是臉部特徵的獨特之處就顯得粗糙而簡陋了。」要梳理出精神疾病底下的各式運作機制需要花上好幾輩子的功夫。精神分裂症不會只有一種致病途徑,可能會有好幾十個、好幾百個甚至數千個。
大腦的神祕面紗只能慢慢、一點點地揭開。每個讓人興奮的發現後來都是吊人胃口-----沒有簡單的答案,這次的研究成果無法複製到下一次,揭露的歧異、複雜特性比解答來得更多。用棒球來作比喻-----在這個領域裡,沒有大滿貫也沒有保送,只有數不清的三振出局,最多就是一壘安打,這方便的研究領域是非常緩慢孤獨的苦差事,並非一蹴可幾。除非我們了解各種不同類型的精神病理學以及背後數不清的致病機制,才能找到生物標記界定正常與精神疾病。再也不會有牛頓、愛因斯坦或達爾文一類的人物可以提出一套一以貫之、關於正常與精神疾病的生物理論-----科學家只能保持耐心,加上經年累月的努力,研究上兆片巨幅拼圖中的一小片。這些科學家發現,精神疾病的成因(跟乳癌一樣),只能解釋一小部分的案例而已。我們即將能夠臨床診斷阿茲海默症的失智情況,精神醫學將邁出眞正的一步,或許接下來幾年內就會有線上診斷。
缺乏生物試驗是精神醫學的一大缺陷,意味著我們所有的診斷都根據主觀判斷,根本就不可靠, 容易說變就變,就像醫生要診斷肺炎,卻沒有任何方法可以檢驗出會引發不同類型肺部感染的病毒與病菌。
心理學是不是救星?p032
很遺憾,並不是。我們可以拿人來作心理測驗,看看是否能界定誰是正常人,誰不是,但就算測驗到他們淚眼婆娑、臉色發青,依然不會有什麼進展。心理學家用的測驗幾乎都有同樣的限制,也就是結果的分布就跟我們的老朋友-----完美的鐘型曲線-----一樣。測驗可以告訴我們某個人跟比較組的相對位置,精準的程度讓人佩服。某個人相對於平均値的標準差位置,具有相當程度的預測價値。但是測驗並不會告訴我們正常的切割點在哪裡,正常取決於脈絡,並非測驗分數。
以智商測驗爲例,比平均値一百低兩個標準差的智商數是七十,表示一個人可能在學校跟生活上都有困難,比正常高兩個標準差的智商是一百三十,我們可以預期這個人學業與事業順利,但是我們也沒有任何理由認爲智商七十的人跟智商七十一,甚至是七十五的人有任何不同。智力測驗有五個百分點的誤差値, 許多因素都有可能影響最佳測驗品質,有些人一生的表現比他們智商的測驗來得更好或更糟。
七十作爲特殊的區隔點,到達這個標準就是明顯的智力缺陷,這純粹是爲了主觀方便,跟選擇最低分的那百分二點五人口一樣,沒有特別意義。這些人可能符合資格,能獲得協助或是免除某些責任義務,而分數接近他們或是幾乎一樣的人卻無此資格。但這個區隔點沒什麼神祕之處,不過就是低於一百兩個標準差的七十,在現實世界並沒有意義。依照狀況不同,分界點稍微高一點或是低一點,都一樣合理,甚至更爲公平。如果有更多資源,就可以提供給智商稍微比七十高一點的人特別協助,在某些地方,智商七十的人表現並沒有問題。而且誰說兩個標準差就應該是分界點了?爲什麼不是一、三或一點五個標準差?選擇總是主觀的, 按其脈絡發展, 並非按照數據。
這種區分法應用在其他方面問題更多。最近有個讓人忿忿不平的例子, 最高法院有一項判決,宣布處決智能障礙者違憲。但爲何智商標準是七十而不是七十一?攸關生死的大事全靠這種愚蠢、人爲又無鑑別度的方式來決定。
如果精神醫學以兩個標準差(百分之二點五)為分界點,斷然規定,遠離心理健康平均値的人才能確診有精神疾病,會發生什麼事呢?精神科醫生跟其他心理健康工作者很有可能失業,開始領取失業津貼。一百年前,精神治療只限於醫院收容的重症患者,醫院只雇用很少的人照顧他們。從那個時候開始,接受精神治療的人就開始沿著鐘型曲線往上爬,朝平均値靠近,目前有百分之二十到二十五的人口被視爲有精神疾病,超過五十萬的人口在照顧他們。我們可以設計標準的心理測驗,精確比較人與人之間的差異,但是卻無從決斷要不要用百分之二點五的人口數作爲正常與異常的界線。
社會學或人類學有沒有解答?p034
一樣也沒有。世界各地人類的習俗因時間、風土及文化而有巨大差異,因此並沒有現成、所有地方都通用的答案可以定義正常。列寧格勒圍城戰中,有一百萬左右的人寧可活活餓死,也不願打破常規,吃現成的人肉獲得蛋白質。(譯按:一九四一年德軍部隊攻打蘇聯,蘇聯軍於列寧格勒擋下德軍攻勢,展開將近九百天的慘烈圍城戰役,直至一九四四年才脫困,估計約有一百二十萬人至一百五十萬人因圍城戰饑荒死亡。)相反地,對新幾內亞人來說,把剛死掉的敵人屍體煮來吃或是吃掉其大腦,則是十分正常,不用遲疑,這樣的情況直到晚近才有所改變。兩百年前,世界各地的正常結婚年齡大概是在青春期(在某些地方仍是如此)，但是現在我們的社會則視其爲犯罪。人類壽命越來越長,目前正常的結婚年紀沒多久之前還是理所當然的死亡年齢。
文化的普遍性(cultural universal)則是特例,也就是那寥寥幾條堅如磐石的文化規範(例如部落裡面禁止殺人、亂倫、某種類型的家庭結構等)。各個文化面臨不同的生存挑戰,對正常的概念也天差地遠。與世隔絕的伊努特人(Inuit,傳統生活領域位在北極圈內之民族,聚落分布於格陵蘭、加拿大、阿拉斯加、俄羅斯等地。獵捕海豹、鯨魚、北極熊、馴鹿等北極動物維生)讓妻子與路過的陌生人同床共枕,以避免近親繁殖。相反地,古希臘人及現代阿拉伯人則立下最嚴格的規定,避免女性接觸到陌生基因,好確保財產會照著父系血脈延續、繼承下去。極度需要攝取蛋白質的原住民認爲螞蟻是十分正常的食物來源-----------然而在洛杉磯養成吃螞蟻的習慣可能會符合一項稱爲異食症的DSM診斷。脈絡重於一切---------殺掉危險的外來者是義舉又正常;在部落裡相殘則是罪大惡極,不正常。
就算是在特定的時間與地點,也是有衝突矛盾的文化規範。一個世紀前,社會學之
父涂爾幹蒐集了有趣的數據,記錄了道德正常與統計學正常間一如預期會有的分歧。各個人類社會都禁止犯罪,但是犯罪卻到處都有-----從統計學角度來說非常正常,但是從法律角度來說卻一點都不正常。自殺是非常個人的決定,雖然各個社會都禁止,但驚人的是,各國的自殺率卻年復一年趨近。無所忌憚在黑道跟企業領導者間皆是被看重的特質,但是表現出來的方式卻非常不同,賞罰也天差地遠。
不同的人體內在結構也發展出不同的性別規範。男性較會爭取愛情及榮譽,以回應他們的生存需求:求偶、帶領族人跟別的部落戰鬥、狩獵。女性比較會有天生的哺育、食物採集的技巧。但是不同的個體與文化還是有巨大的差異,男性跟女性的行爲更不可能有固定的正常標準。
至少到現在(臉書還沒成功把地球整合成一模一樣巨大、枯燥的社群網絡)正常還只是社會學裡的海市蜃樓,並沒有準則。
佛洛伊德怎麼說?p037
佛洛伊德絕頂聰明,只是在世的時候被捧得太高,以至於現在付出了代價,被嚴重貶抑。他對心靈運作的分析多少是亂槍打鳥。但是他還是揮出了一支全壘打,也就是強調天生的無意識本能有強大的影響力,主導著最爲崇高跟最爲凡的日常行爲。佛洛伊德樂於探究夢、藝術作品、神話底下的相似處,以及它們與精神病患的神經及精神症狀的關係。他用夢去發掘症狀的意義,用症狀去發掘神話的意義,以病人的幻想詮釋哈姆雷特與伊底帕斯。文學與神話可以用來解釋病人的情況,病人的病情又可以回頭用來解析文學及神話。
精神分析針對的類型通常無所不包,但是有個明顯的例外,正常在這個領域無足輕重。佛洛伊德強調,我們全在同一條船上,在他眼裡,藝術家跟瘋子並沒有太大的本質差異,平常人每天晚上作夢的時候,跟這兩種人也十分相似。我們全都要壓抑禁忌的衝動,它們時時刻刻都等著在我們的夢裡、症狀或是藝術創作中冒出來-----唯一的差異只在於各股衝動的平衡及表達的方式。對佛洛伊德來說,沒有人是完全正常的-----每個人都是神經病患者,需要更多的覺察。我們能企盼最成功的治療就是把神經病的痛苦轉變成日常的人類悲愁。正常並不存在, 沒有分界標記指出誰一定要治療,或是治療何時要結束。在精神分析艱鉅的發展過程中,大家心照不宣的最大矛盾就是,最好的病人就是根本就不需要精神分析的病人。
異常也很難定義p038
波諦斯(Proteus)是會變換形體的希臘海神,是命運三女神的護法。命運三女神知曉過去、現在、未來的祕密,但是波諦斯很狡猾,不願意透露他的知識-----除非有人可以在他睡著的時候抓住他,而且在他一個接一個變換成恐怖難掌握的形體時都不放手,怒吼的獅子突然間可能變成流水、衝刺的公牛或是任何你想像得到的東西,要牢牢抓住可不是件容易的差事。波諦斯是流動的、虛無的、無定性、善變事物的化身,代表無法明確界定的事物。
「精神疾病」與「正常」兩者都是極度波諦斯式的概念-----兩者皆無形無狀,複雜迥異,形態多變,我們永遠都不可能在兩者間建立固定的疆界。精神疾病的定義通常包括痛苦、障礙、失能、失控或缺陷。不過條列出來容易,眞的要逐項檢查卻很難。痛苦、障礙、失能、失控或缺陷要到什麼程度?是哪種樣子的痛苦、障礙、失能、失控或缺陷?我檢視了數十個精神疾病的定義(也親自在第四版DSM內撰寫過一條定義),發現沒有一個能幫得上一點忙,既不能判斷哪種狀況應該視爲精神疾病,也不能決定誰生病、誰心理健康。(^14,15,16,17,18)
由於缺乏有用的定義,精神疾病分類的核心就出現了裂口,造成兩個無人能解的難題:診斷手冊要納入哪些疾病?又該如何判斷一個人是否罹患精神疾病?老年健忘是病還是純粹年紀大了?評估一個人的時候,我們缺乏普及的精神疾病定義幫助我們判斷這一個人是正常還是病人,瘋子還是壞人。(^19,20)
DSM-5內容包含的精神疾病尙未經過理性的篩選流程,不算正式成立。這些疾病進入醫療體系,沒被淘汰,並非是因爲這些疾病符合獨立、抽象的普世定義標準,而是出於實務需求、過去的意外、積沙成塔、已有前例以及疏懶種種原因。(^21,22)這樣一來,DSM內的精神疾病像大雜燴一樣,內容不一致,也沒有井然區隔,就不足爲怪了。有些精神疾病是短期的狀態,有些是終生的人格疾患。有些反映了內在的痛苦,其他的則是惡劣的行爲。有些呈現的是正常人身上少見或是從來都不曾出現的問題,其他的則是稍微嚴重點的日常問題。有些是這個人內在的問題,其他是文化決定的。有些早在嬰兒期就發病了,其他則只在人生後期出現。有些影響思考,其他的影響情緒、行爲、人際關係。有些比較可能是生理上的因素,其他比較偏向心理或社會因素。有些有好幾千筆的研究支持,其他的可能只有寥寥幾項研究。有些無疑該列入DSM,其他的可能不該列進去,可能需要刪除。有些定義明確,其他的沒有。這些可能的差異又有複雜的排列組合。
有時候我會打趣說,精神疾病的唯一定義是「臨床醫生治療, 研究人員研究,老師們教導,保險公司理賠」。不幸的是,這個務實的「定義」彈性太大又囉嗦,有省事之嫌,只是因循舊習,而非遠矚高瞻。臨床心理醫師越多,會導致心理疾病的環境就越多。十九世紀中期對精神病患的初步調查,當中只列了六種病症,現在則有將近兩百種。新出爐的精神疾病有助於定義、解釋社會的隱憂,因此大眾對於精神疾病有看似永不饜足的胃納(甚至是饑渴)不但照單全收又爲其背書。
疾病?迷思?還是另有眞相?p041
趁著定義紛紜之際,有些反對精神醫學的激進批評者主張這個職業應該廢除。他們認爲,既然精神疾病找不到明確定義,因此就證明它不是具有實用意義的概念---------如果不是解剖學可以定義的疾病,就一定是「迷思」，犯不著大費周意地去診斷。有些自由主義者強調,病患有選擇的自由,應該保護其不受精神醫學魔爪的禁錮,這種立場十分吸引他們。他們極力想「解放正常人」,依此邏輯不斷發揮,甚至不合邏輯地主張每個人都是正常的。
只有那些在現實生活中沒有得過精神疾病、不曾與精神疾病共存或是治療過精神疾病的象牙塔人士才會相信這套老掉牙的理論。就算再難定義,精神疾病對那些受苦的患者跟照顧他們的人來說,仍然是讓他們痛苦不堪的實際處境。(^23)我們提出「救救正常人」這個口號,本意並非否定精神醫療診斷的價値,而是希望精神醫學能有所節制,發揮所長。過猶不及--------不論是擴張精神疾病的概念導至正常人消失或是擴張正常的概念導致精神疾病消失都不好。
了解精神疾病本質-------何者爲是,何者爲非-----的最佳之道就是比較三種不同裁判裁示的好球壞球。大部分的時候,各派在知識論上最後的爭點,都是對於眞實情況理解多少。
裁判一號:「有好球也有壞球,我說是就是。」
裁判二號:「有好球也有壞球,我看到什麼就是什麼。」
裁判三號:「我說是之前沒有好球也沒有壞球。」
裁判一相信精神疾病是眞實的「疾病」;裁判三認爲是想像出來的「迷思」,裁判三認爲介於兩者之間-----只不過讓我們當下多少有個好用的構想,能作最準的臆測，幫助我們分類精神疾病。(^24)
裁判一號認爲我們有能力探查事物的本質,對此深信不疑。對他來說,透過科學研究,我們很快就能發現精神疾病的祕密。五十年前, 大部分的生物精神醫學家都抱持著這種樂觀的態度,但是除了少數死忠派之外,這種樂觀正迅速退潮。科學家花了好幾十億的研究經費,都沒有辦法提出讓人信服的證據,證明精神疾病是有單一肇因的明確疾病實體。(^25,26,27)他們當時「發現」了好幾十個候選基因,但是後續研究證明,每個候選基因都是魚目混珠。精神疾病在表現跟肇因方面異質性太高,實在無法視其爲簡單的疾病, 反倒是當前定義的精神疾病到最後都會演變成許多不同的疾病。到目前爲止,裁判一號判定的都是好球。(^28,29)
裁判三號的觀點恰恰相反--------出於懷疑論跟唯我論的態度,他們質疑人類是否眞的可以掌控變化多端的眞實,並理解事物眞正的本質。裁判三號主張, 精神疾病是反覆無常的「迷思」,有時還是有害的,不公平地限制了精神病患的選擇自由。他擔心發生滑坡現象,最後會影響到其他弱勢群體。實際上這種擔憂並不是杞人憂天,美國現在正濫用精神病診斷預防性羈押強暴犯,中國則是用來對付對腐敗有所不滿的老百姓,前蘇聯則是用來當藉口強制政治異議人士住院治療。
毫無疑問,我們一定要避免法律或政治權威濫用精神醫學爲己用,但是裁判三號過度誇大了,精神疾病並非迷思。即使它並非明確的「疾病實體」(例如腦瘤或中風),精神分裂症的確會造成深遠的「不適」(譯按:英文疾病disease一詞由字首dis與字根ease組成,前者意思為不、沒有,後者為安適),讓人痛苦及失去行爲能力。精神疾病有明顯可以辨認的表現模式,也可以被確實診斷出來,會家族遺傳,與腦部顯影結果相關,病程可以預測,對特定治療有反應。對受精神分裂所苦的人跟其摯愛的人來說, 精神分裂是實際的存在,並非精神醫學憑空捏造。
裁判二號對於虛無飄渺的眞實掌控得最好,耐人尋味的一點是這是因爲他知道並接受我們只能有片面的理解。當然,眞實跟海神波諦斯一樣,不斷變形,極難掌握。毫無疑問地,事物眞實的樣貌跟我們對事物的認知兩者之間有巨大的鴻溝(並非單單只有精神醫學如此)。我們的感官只能直接感受到已知宇宙的百分之四,剩下的能量與物質仍然是「暗的」。(譯按:美國航空暨太空總署於二〇○三年發表最新測得的研究,宇宙當中只有百分之四是一般物質,百分之二十四是暗物質 〔dark matter),百分之七十二是暗能量(dark energy])量子世界跟我們世界的分歧如此讓人驚異,就連可以用數學方法預測量子世界的物理學家也找不到直覺性的關聯。當我們用特定方式觀看光的時候,它就突然間從波變成粒子了。
變化多端的眞實並沒有讓裁判二號退卻,我們並不需要完全感知或是充分了解世界背後的本質才能順利跟其打交道。感官知覺跟理解能力演化成如此,是因爲那樣就足以應付日常生活中與哲學思考無關的求生任務。內心建構的眞實並非盡善盡美,但是爲不可或缺的途徑,可以組織整理世界上讓人困惑的種種現象。
裁判二號「看到什麼就是什麼」。精神疾病並非一號裁判所希望的是眞正的疾病,但也不是三號裁判畏懼的危險迷思。裁判二號捨前二者, 主打實事求是的效益主義務實論。裁判的眼光專注於最行得通的說法,生物化約論或理性主義懷疑論都無法令其分心。他能接受,人類經常在建構認知、尋找有用但從不是百分百正確的短期意義。精神疾病的分類不過就是把不可靠又有限的構想集合起來罷了。我們追求眞相, 但從來找不到,然而這是我們目前用來溝通、治療、研究精神疾病最好的方法。
精神分裂是實用的疾病構想,不是迷思,也不是疾病,它描述了某一組特定的精神問題,而非對肇因的解釋。有一天我們對同樣的問題會有更爲正確的認識及更爲精確的描述方式,但是現在來說,精神分裂對我們每天的治療工作很有價値,其他的DSM疾病也是一樣。認識與使用DSM的定義是好的,但是並不應該把這些定義當成實體疾病崇拜。
世界各地的精神疾病定義p045
那麼可能會扭曲所見的文化透鏡呢?精神疾病在任何地方的表現都一樣嗎?每個文化是不是需要自己的診斷系統?看樣子答案是幾乎是一套方法走天涯的。雖然「正常」行爲在不同文化裡都不一樣,但精神疾病的表徵差不多都一樣。失智症、精神病、躁狂、憂鬱、恐慌發作、焦慮、強迫症跟人格疾患古代各地都有紀錄,時至今日,各地的流行病學也都可以發現它們的蹤影。疾病比率的差異(例如在美國黑人診斷出精神分裂症的頻率較高)始於評估者的偏見或是文化盲點,非關其評估患者的實際差異。
目前世界各地重覆的診斷系統有兩個,DSM第四版(翻譯成二十二種語言)及世界衛生組織訂定的ICD 10 (譯按:全稱International Classification of Diseases 10,譯名為《國際疾病統計分類第十修訂版》,被翻譯成四十二種語言)。(^34)DSM-5與ICD 10非常相似,也算意料中事,因爲兩者是近親手足,系出同門(DSM第三版),惟稍加修訂而已,它們的籌備時間相同,編者們也稍微協調了兩書的內容。就跟家中手足一樣,兩個體系也會互別苗頭。各版DSM目前影響力較大,但是我們還要幾年才能看出DSM第五版跟ICD第十一版(預計2016年左右出版)在下一輪競爭中的優勝劣敗。現在DSM與ICD明顯各有所長,DSM的研究應用範圍較廣,兩者於已開發國家的臨床領域在伯仲之間,ICD則比較適合需要較簡單診斷系統的開發中國家。
更有趣的問題是,爲什麼這兩個診斷系統在世界各地不同的種族與文化間有這麼普遍的應用。顯然我們人類同大於異,攸關正常與精神疾病定義的特質是十分相像的。
精神疾病也不會因爲基因造成的種族差異而有所不同。爲何會有這種統一的現象呢?跟其他的物種相比,人類的基因庫同質性高得驚人。基因及地質學證據統合得出了一個理論,約七萬年前,現今印尼所在的地方有超級規模的火山大爆發,造成人類大規模相繼死亡。我們這個物種差一點因爲漫長的氣候變遷而滅絕,現在的人類都是少數幾千個倖存者交配繁衍出來、血緣關係相近的後代。種族差異帶來許多麻煩,但也就眞的只是膚色的差異,歷史並不久遠,就健康與精神問題本身沒有造成太大差異。
文化扮演的角色更爲重要,但它的影響力只觸及表面。短暫的精神病症及身體疾病在貧窮地區較爲常見,神經性厭食症及注意力缺失則是在富裕地區更爲普遍。臨床工作者在診斷跟治療時,一定要對文化差異保持敏銳,但還不至於不同地方要有不同的診斷體系。以人類各方面的基因與文化相似程度來說,一套診斷系統(不論是DSM或ICD)就具備足夠的彈性能涵蓋所有的可能情況。(^36)
界定個人精神疾病p047
壞消息是,我們沒辦法爲「精神疾病」這個普遍概念發展出好用的定義。不過有個非常好的消息可以平衡一下,也就是我們可以相當輕鬆地定義每一個具體的精神疾病。一九八〇年出版的的DSM第三版引入了這個簡單又有效的方法。每一個DSM病症的說明都附加了一套診斷指標,用相當明確的字句寫出定義裡包含哪些症狀,要有多少症狀以及期間要有多久。舉例來說,符合重鬱症發作的定義要有下列症狀當中五項以上,同時持續兩個禮拜以上,引起臨床上明顯的痛苦或障礙:憂鬱的情緒、提不起興趣、食欲變差、睡眠型態改變、疲累、煩躁不安、罪惡感、無法思考及自殺的念頭。三十多年以來,各地的臨床醫師在診斷時都有共識,會使用這個定義。如果在同一組判斷指標中,只有四個症狀成立未達五個,或是症狀持續一週未達兩週、症狀造成的障礙不嚴重,那麼臨床上的憂鬱診斷就不成立。DSM包含約兩百組判斷指標,各疾患皆有一組指標。這些判斷指標劃分了精神疾病彼此間的界線,也釐清了精神疾病與精神正常的分野。每一套指標包含了組成特定疾病(恐慌、廣泛性焦慮、強迫症、注意力缺失、自閉症等)的症狀以及成立門檻。當臨床醫師按照指標工作時,就達成合理的共識了。沒有指標的話就不會有共識, 要是每個臨床醫師都照自己的規則來,就會鬧哄哄,各成一家的不同意見互相衝突。
不過有個缺陷。比起紙上談兵,病症的分野在實務上實在是再模糊不過了。DSM診斷門檻一點都不神奇,也不是自然就有的,看似黑白分明的切割點其實有層層灰色地帶。重鬱症必須要五項症狀持續兩週才會成立,這個標準也是相當主觀的選擇,而非有其科學必要性。要提高評估的數値並不困難,譬如說六項症狀持續四週。門檻提高的話,我們的「敏銳度」就會變差(錯失某些需要診療的病人),不過「具體程度」會變」好(被錯貼標籤的正常人會少一點)。敏銳度與具體程度是綁在一起,相互影響的,提升一者就一定會損及另一者。兩者間無可避免要作取捨,恰當拿捏診斷過重與診斷過輕的利弊得失。標準要設在哪裡,最終決定永遠都要靠判斷, 研究者從來都沒有得出明確有力的答案,可以強勢排除其他可能,選擇某一特定門檻。判斷指標一旦建立,要再更動就一定要有合理的理由,不然診斷體系會變來變去、前後矛盾,讓人無所適從,但是這又造成了問題。眼下許多病症類別與門檻都是三十五年前制定的,當年提升敏銳度是比較首要的目標,因爲有太多需要診療的人都成了漏網之魚。現在情況已有重大轉變,而模稜兩可成了最大宗的問題。DSM第三版出版前,確診的案例並不多,現在拜濫診之賜,又有太多案例。提高門檻、著重症狀的嚴重性與持續時間,有助於「保護正常人」,也能解決過度診斷的問題,但敏銳度會降低,社會不安因子會增加。魚與熊掌不可兼得。
以分組的判斷指標來界定病症,勢必會伴隨另一些難以拿捏與取捨的問題,也就是要在「信度」(Reliability)與「效度」(Validity)間作選擇。信度指的是共識與一致性,不一樣的臨床醫師看了同樣的病人能得出一樣的診斷結果。效度指的是眞相,診斷結果能讓你得知想要的資訊。理想來說,病症的定義應兩者兼具,既有信度又有效度。但是要爲了顧及信度,定義病症的症狀一定要非常簡單、明顯,在所有罹患這項特定疾病的人身上都可以輕易找到這種症狀。如果判斷指標包含了推論出來的或是複雜的症狀,不同的臨床醫師對於是否有這種症狀就會有不同的意見。DSM崇尙信度,判斷指標越簡單越好,編者蒐集了精神病症中最爲表層及最爲常見的症狀,集成大全。不得不這樣作,但是也不得不犧牲效度,我們只想追求簡單明白,忽視了細緻幽微之處以及個體差異。不同個體的憂鬱經驗不盡相同,充滿豐富的多元性,但是轉成制式標準後(九種指標症狀裡要有五種才能成立),許多東西都佚失了。符合特定疾病指標的患者間有一共同點,爲了說明那些特點,DSM定義時就會忽略個體的差異。手冊當中的定義絕不可能考量到個人因素及脈絡,例如憂鬱症狀是情有可原的反應,涉及到我們所面對的損失、重大變故、心理衝突或個人因素。
手冊內容必須簡單, 但是精神醫學可就不是這樣了。DSM診斷項目應該只是整體評估的一小部分,評估者要能全面深入考量每一個病患的複雜狀況及個體面向。遺憾的是,DSM影響力實在太大,主導了精神醫療圈,這絕非我們的本意。審慎入微的精神醫學變成了死板的治療過程,只靠檢查清單治療病人,弭平個體差異,而不是因人而異。這門學科曾經過度特立獨行、紛雜紊亂,現在又變得太制式化、魯鈍簡單。醫學院的訓練課程過分著重在診斷程序,卻不讓醫生嘗試了解病人的其他部分。(^37)大家遺忘了希波克拉底(Hippocrates,西元前四六○年至西元前三七○年,古希臘醫師,後世尊為醫學之父,訂立醫生誓詞,為醫療職業倫理依據)的智慧:「了解一個人生了什麼病還不如了解什麼樣的人會生病。」當然,最好的作法就是兩者兼顧。每一次診療評估時,DSM診斷依然有其必要地位,但是從來都沒有辦法提供全貌。
再來還有個問題,要選擇哪套診斷指標?如何預先測試它們的安全性。診斷指標上路前,最保險的作法就是進行臨床試驗。判斷指標試行就比較能確定最後實際成效,降低意外風險,避免一窩蜂濫用。重點在於,讓臨床醫師在接近現實生活的情境下測試新的疾病定義。如果成效良好,此疾病就正式成立,如果效果不好,就修正或刪去。一樣地,百密總有一疏-------實地試驗的問題可多了。
首先,就算是最頂尖的實地試驗也只能在當下進行,無法完全預測未來。我們在編寫第四版DSM時,謹愼更動注意力缺失症的定義,並預計只會增加百分之十五的診斷機率。相關數據是在一九九○年代早期統計的,以現實狀況來說這應該是相當正確的預佔値。沒料到,一九九○年代情勢急轉,製藥公司讓新研發的昂貴注意力缺失症藥物上市,政府又解禁,讓他們直接向父母與教師宣傳,一夕之間,雜誌、你家的電視螢幕及小兒科醫生診間都在推銷注意力缺失症-----讓人措手不及的流行疾病於焉誕生,注意力不足過動症診斷率激增三倍。
再來就是概化問題。進行實地試驗環境的最佳環境應該是在臨床心理醫師及基層醫療醫師的診療室,實際上,大部分的精神科藥物處方都是由後者開立。但是研究人員爲了圖方便, 卻是從大學研究型醫院中抽樣,可是這些場所跟最後濫診的地方非常不一樣。這種與世隔絕環境的測試結果總是比喧囂繁忙的現實世界來得更好。觀察特定事物時,總是會造成扭曲效果,觀察電子這個舉動就會影響它的動量,所以我們不可能讓我們習得電子的全貌。同樣地,研究人員觀察日常的診斷行爲,最終也會造成失眞效果。臨床醫師的遴選、訓練與專注的焦點使得他們在研究狀況下的診斷表現優於研究以外的表現。
研究者進行實地試驗時,也會以人爲方式,選擇特定病患來增加可靠程度。但現實生活裡,診斷就像是大海撈針,可能的選擇多如牛毛。實地試驗對臨床醫師的挑戰容易多了,他只需要從幾個可能的選擇裡挑病人就可以了。結論是,實地試驗絕對必要, 但是極度不可靠。新的診斷提案在試驗當中的表現會比現實狀況好上許多,因此研究者無法找出端倪,預測可能出現的濫診情況。最順利的狀況下,實地試驗有助於避免一些未來的病灶,但當然是無法完全杜絕。
最後一個有趣的問題:我們應該用名稱還是數字定義精神疾病?DSM系統只用名稱,心理學家則發展出好幾千種衡量表,以數字來定義。就跟大多數事情一樣,這並沒有一個正確答案------全看你的目的是什麼。數字比名稱精準多了-----所以我們才會用數字衡量身高、體重、智商或是物理學的波長。要描述一個人在分級表上的位置,給個數字遠比用名字來得精確多了。比起「他很高」這句簡化的描述,「他身高六呎」 提供了欠缺的訊息。電腦愛數字,用數字工作的研究人員也是。
但是大部分的人用名稱思考而不是數字。演化壓力塑造了人類的心靈,我們傾向用簡單的命名描述世界,而不是用數字判別。我們適應自然環境的要求,得迅速作出是非選擇,想要靠近掠食者、數清楚牠們的數量,你就可能被活活吃掉。毫不意外,一直到晩近,統計學才成爲數學的學門之一,歷史才不過幾百年。
人類在日常生活中通常偏好使用名稱而非數字。眾所周知,名稱並不準確,發明的電腦也躍躍欲試,準備幫我們消化輸進去的任何數字。我們爲某個顏色貼上「紅色」標籤(而非描述其準確波長),因爲這樣比較快、容易清楚,通常也有用。比起一堆讓人頭大的數字,一個生動的名字傳達了更爲清晰易懂的形象。臨床醫師是很忙的一群人,一般生活跟專業訓練的每一步驟都是用名稱思考,不會隨便就換成數字,再說,病人也不會理解那些數字的含意。以電腦輔助、量化診斷程序,無疑是未來的趨勢,但現在要完整實現則是言之過早,緣木求魚。眼下我們會堅持給予精神疾病名稱而不是編號。
明顯生病跟絕對健康的差異十分清楚,一點模糊地帶都沒有。微恙跟大概健康的差異就模糊多了,容易、也經常被操弄。大部分的正常人偶爾都曾出現輕微短暫的症狀(例如悲傷、焦慮、失眠、性功能障礙、用藥過量),很容易被誤認爲精神疾病。製藥產業的商業模式,重點都在於擴張疾病範圍,說服大概健康的人,讓他們自以爲是微恙,用創意行銷手法擴張客戶群。販賣疾病是一門藝術,只要推銷精神疾病,油水豐厚的精神科藥物就會跟著賣起來,成效數一數二。在美國操弄市場特別容易,因爲全世界一就只有我們這個國家允許藥廠直接向客戶推銷,不受約束。
販賣疾病不會憑空出現,藥廠跟開立處方的醫師積極合作、病患開口要求,研究人員發明新的精神疾病、消費者團體鼓吹更多治療、再加上媒體網路散播訊息。在充裕資金下,各界反覆不斷、四處推廣「疾病意識」,努力創造出以前不存在的疾病。精神醫學缺乏生物試驗,重度仰賴主觀判斷,於是很容易被巧妙的行銷左右、操弄,特別容易陷入正常/疾病的二分法。
所有企業效忠的首要對象就是股東,最關心的是自己的營收,並非大眾福祉。通用汽車賣車,百威啤酒賣啤酒,蘋果賣電腦,毒梟賣古柯鹼,藥廠賣藥都是爲了同一個原因-----竭盡所能賺錢獲利。所有企業的獲利率都仰賴市場規模及每次銷售的利潤。藥廠是模範賺錢機器,推銷產品技巧駕輕就熟,維持壟斷價格能力一流。鼓動濫診是製藥公司成功的絕對關鍵。全面滲透必得先將觸手伸得最遠,深入各種人口組成族群,上下涵蓋稚齡孩童及高齢老人。把網張得越大越好,對股東總是有利無害,不過對被貼上錯誤標籤的正常人來說就是噩耗了,他們要接受隨著假診斷而來的不必要治療。
「正常」韌性十足還是脆弱不堪?p055
答案很矛盾,兩者皆是。個體在生物、心理及社會個方面都天生具有韌性,人類構造機能優良,但實在是太過複雜,無法時時刻刻都完美無瑕。若有一點小故障就亂貼精神疾病標籤,反而會失去正常。
全面主導生命的原則是「恆定」(homeostasis)-----這是一個合併詞,結合了希臘字「homeo」(相同) 跟「stasis」(穩定),二度強調對恆定的追求。從單一細胞到整個社會,大自然在所有層面都會不斷去弭平紊亂,重建穩定的平衡,恢復正常或期望的功能。一個系統面對內外部挑戰與混亂時,要能達成恆定,不然都無法維續太久。人體的每一個細胞都是一個複雜又勤快的工廠,生死全靠著維持恰當的新陳代謝,當中涵蓋了好幾百萬種化學作用。每一個器官仰賴細胞的合作,身體則仰賴器官的合作,每一個器官的生死又仰賴其它器官的平衡運作。維持體溫、血壓搏穩定就靠著恆定。人類的身體是好幾十億種得失取捨構成的奇觀。
從人際關係來說,婚姻如果缺乏恆定的天賦,難免衝突又無法折衝樽俎,就會以離婚告終。以政治來說,國家如果不能在競爭勢力間找到恆定就會爆發內戰或瓦解垮台。所有持續穩定、無意識的物理或化學過程也都由恆定主掌。若不是處在溫和的恆定平衡狀態, 我們就不可能在太陽系裡有個舒適的家園,而現在這個細緻的平衡因爲汙染及人口爆炸危在旦夕。
生物體內系統一旦無法維持恆定就會失能、產生疾病,最後(如果嚴重又拖延甚久)甚至是死亡。癌症、糖尿病、高血壓、心臟衰竭、肥胖症還有其他疾病等等,大多數都是因爲維持身體恆定的回饋機制失靈所造成。所有疾病的治療目標都一樣,意在恢復因爲疾病而失衡的內部系統。
人類大腦是這個世界上最壯觀的恆定表現。身體幾乎所有的機能都由大腦主管,大腦是最複雜機器的操作大師,一切都由它掌握。在精心調控、細緻巧妙的平衡環境中,好幾十億細胞傳遞訊號,過程複雜又驚人,我們的想法、情緒及行爲就是這種協調工作的結果。沒有一個電腦工程師能有如此壯志(能力更是不用說)創造出這麼複雜的產物,過程中有太多可能出錯的地方,會出錯更是無庸置疑的。不過大自然已經找到了尙稱良好的方法,讓身體發出各種訊號,以隨時補償平衡。大腦恆定有充分的資源及餘裕因應內外部挑戰,恢復正常,運作照著規矩來。
人類是硬底子的生存者,無論是男性或女性,生命力都很強,身體構造能在任何氣候中工作,尋覓任何想得到的食物,斷糧之後能活很久,能行軍打仗,逃命求生,能愛能恨,感受應有盡有的情緒,有多如過江之鯽的各種行爲。人類不僅相似度高,同時也保留了特有的個體差異,這是小族群生存下來的必備條件,才能捱過幾萬年來的嚴峻挑戰。部落需要維持人力平衡,調配每個人的能力,萬一大家全都是領袖或跟隨者,全是戰士或和平主義者,全是偏執狂或天眞好騙的人,都不會是好事。
我們可以感到悲傷、痛苦、擔憂、憤怒、輕蔑及恐懼,因爲這些都是適應能力。有時候(特別是要面對人際、心理及現實壓力時),我們的情緒會暫時失控, 造成相當程度的沮喪或障礙,但是恆定性跟時間是絕佳的天然治行療師,大部分的人都有韌性,能振作起來回到正常、平衡的狀態。精神疾病由症狀及非自我調節的行爲構成,也就是維持正常、恆定的療癒過程被破壞。當我們把每個人人生都有的痛苦誤認爲眞正的精神疾病(相對來說並不普晋遍,不論在何時,大約只會影響百分之五到十的人口),就造成濫診。
只有當病徵清楚、情況嚴重、明顯不會自己好轉的情況下,當事人才需要接受精神疾病診斷。人生日常問題的最佳解決之道,就是直接處理,或是等船到橋頭自然直,而不是讓精神醫學把問題病理化,甚至用藥丸治療。尋求親朋好友及社群支持、爲生活作出必要改變、解除過高的壓力、發展嗜好、從事運動、休養生息、轉移注意力、改變步調,種種傳統自然的療癒途徑會因爲過早仰賴藥物治療而失效。正視當前情況、學習新技巧、親近願意伸出援手的朋友,就能克服問題。一旦開始吃藥,你就會被貼上不正常跟生病的標籤,儘管實際上並非如此。對眞正爲精神疾病所苦的人來說, 必得透過藥物治療重建恆定性。而對受普通生活問題所苦的人來說,藥物治療打亂了恆定性。
我們在二十五年前作了一項實驗,人類的韌性教了我難忘的一課。當時是愛滋病大流行的高峰期,有效的治療方式尙未問世。一旦檢驗結果爲陽性,就幾乎與宣判死刑無異,而且走的時候會相當痛苦。我們發現,一測出陽性,當事人的悲傷跟焦慮指數立刻大幅增加。這個結果不令人訝異,畢竟它可是致命的訊息。相對地, 檢驗結果陰性,當事人的焦慮指數就會大幅減低,雖然沒有前者變化來得大,但他們總算可以大大鬆了一口氣了。眞正驚人的是,整整六週後, 兩個組別的受試者情緒量表又回到了基準線,陽性受試者面對噩耗韌性十足, 陰性受試者也沒有因爲超級好消息而情緒永遠高昂。恆定性發揮作用,讓兩組人的情緒回到原本的狀態。要是我們立刻搶著用藥治療陽性受試者的痛苦症狀,不僅會打亂了他們的自然恢復過程,還會讓當事人承受額外的負荷。教訓非常清楚-----我們對藥物太過信賴,卻不怎麼信任自癒力、時間跟恆定性。
脆弱、不清不楚的「正常」p059
令人挫折的是,「正常」跟精神疾患實際上非常虛無飄渺,本質上就無法有任何接近清清楚楚、涇渭分明的定義。精神醫學擴張,輕鬆伸展版圖,「正常」的疆界快速縮水。我兒子鬧脾氣是成長過程還是早期雙極性疾患的徵兆?女兒上課心不在焉是因爲她有注意力缺失症,或只是特別聰明、感到上課教的東西無聊透頂呢?兒子對火箭跟科幻小說流露出早慧的興趣,我該開心還是擔心他有自閉症?我現在經歷的是可以預期的憂慮悲傷,還是廣泛性焦慮症?如果我記不得一張臉或是一件事,是不是快得阿茲海默症了?悲痛是有益、無可避免又直接的心碎徵兆還是重鬱症?我家的青春期女兒是創意十足的怪咖,還是快要得精神病、得用危險的藥物治療?老虎伍茲是精神病患還是花花公子?殘酷的強暴犯單純只是壞人還是有可能是瘋子?每個人難免偶爾會出現輕微短暫的精神症狀-----這就代表所有人都遊走在精神疾病的邊緣嗎?
什麼是正常、不正常的成因是什麼?這樣的問題從人存在之初就已經存在了。我們的祖先總是找到一些創意十足的答案,就他們時代來說也很合理。現在看起來,當中有一些說法明白易懂、高明至極,有些有點蠢,但少量有些是非常惡劣的。先打個岔,快速看一下這段過去,有助於我們了解現在,避免未來重蹈覆轍。