第二章 從巫醫到心理醫師p061
歷史不會重演,但必雷同。 ----- 馬克.吐溫
人類是愛命名的動物,忍不住要爲所有視線所及的事物貼上標籤。創世紀時,亞當只是爲動植物命名,就建立了自己的主宰地位,從那之後命名就是人類的特殊天賦,有時候也是詛咒。旺盛的診斷力已經寫入我們的DNA。我們強烈渴望找出萬事萬物運作模式,分辨獅子跟綿羊、食物跟毒物、敵人與朋友。
幾乎同等重要的還有精神診斷。我們仰賴部落的和諧,異常的行爲總是對眾人的生存構成威脅。我們得命名跟解釋,才能掌控威脅到個人及社群的行爲(不論在莽原或是辦公室都一樣)。貼標籤在過去跟現在一直都是減少不確定感跟提供掌控感(通常是錯覺)的重要方式。找出事物運作的模式,就能把雜亂無章的經驗整理成可以管理的單位,精神疾病的名稱或解釋再怎麼不準確或不正確,總是聊勝於無。
光是命名也滿足不了人類,下一步自然就是把名字集合起來分門別類,之後再分級,最後再想個方法解釋爲什麼要用這種方式分類。當然,隨著時空差異,解釋的方式也大相逕庭。以前精神疾病屬於宗教跟鄉野奇譚,相同的好奇心跟對秩序的需求,則推動我們尋求科學解釋。今日看來異想天開的神話過去曾經是最進步的科學,在不遠的將來,現在最先進的科學也會被看作是天馬行空的神話。
精神疾病的標籤隨著時間演變,正如不同的文化視角有不同的焦點,辨識背景圖形的方式也不同。只要發揮想像力,就可以在雲裡看到大象形狀的雲,但是如果鯨魚或兔子跟我們的既有認知更爲契合,那麼找到鯨魚或兔子的可能也一樣高。雲不需要變化,人憑著自己的認知就可以看到不一樣的形狀。精神診斷就是尋找已存在的東西,但按照我們預期看到的模式進行。不過,這個領域並沒有絕對的答案,端看當時所盛行的觀念。古代薩滿巫師採用另一種名稱和解釋方式,對他來講很好用,跟現代心理醫生採用的概念和理論有一樣的效果。若要理解目前精神科的診斷方式,我們得迅速回顧一下歷史。
「薩滿跟靈界」p063
精神醫學算是相當年輕的行業,只有兩百年的歷史,但是你也可以說這是最古老的行業。診斷跟治療精神疾病是薩滿或醫者的工作內容之一。他(經常是她)是部落裡第一位有給職、也是採集狩獵之外的唯一專業人士。大家都出門找倉食物的時候,薩滿可以留在家裡照顧病人,施法評估病因,下咒治療精神及身體症狀。
當然,爲了要糊口,薩滿也要作很多其他的工作。薩滿的意思是「有知識的人」,所以得博學多聞。他設法維持世界的平衡,祈禱打獵豐收;知曉過去, 預知未來,背下世界起源跟部落誕生的故事。他掌管聖物,職掌祭儀,找得到神奇的藥用植物。薩滿是醫者、靈媒、法官、知識分子跟藝人(得爲部落唱歌才能謀生),他還能跳舞呢!
不過心理治療一直都是薩滿的主要業務。我們是社會性動物, 要靠良好的關係與合群來維繫生存。異常的行爲不只是威脅到個人,也會影響到部族未來的安危。只要有人精神出狀況,就要馬上作記號、理解原因並設法治療。薩滿有一整套的理論與方法可以定義、因應異常狀況,可以診斷精神疾病,解釋病因,改善病情。
當時最常出現的診斷結果,不外乎惡靈附身、被下咒或觸犯禁忌。要治療病人,巫師就得進入靈界,方法則爲催眠、靈視或作夢,有時還用迷幻蘑菇或植物輔助。治療儀式包括吟唱、舞蹈、齋戒、出汗跟剝奪睡眠。薩滿要求病人離開塵世,暫時進入他的魔法圈,跟鬼靈搏鬥,或是誘騙鬼靈,直到達成協議,化解所有危機。薩滿有至高權威跟治療能力。民眾對法術與巫師的指示深信不疑,但是除了咒語之外,他務實、通曉情理,有洞察人性的智慧,善用藥用植物。每次療程所費不貲,薩滿是部族中最富有的人。
祭司與神明p064
過去一萬年來,人類馴化的動物跟培養的植物提升了自己掌控自然界的能力,對自己的存在更有信心。不過,我們對自然界的泛靈信仰從來都沒有銷聲匿跡,其地位一部分由諸神信仰取而代之,這些神明有不死之身跟超能力,言行舉止卻似乎與你我無異。如同鐵匠在今日社會的地位,農業社會成形後,薩滿就過時了,新的職業取而代之-------祭司(男女都有),其工作內容跟薩滿在某些部分大相逕庭,某些地方則相似。薩滿是人間與靈界的橋梁,祭司則是人與神明間的仲介,保留了薩滿的神奇靈力,但又有了神明威權的加持。薩滿隨著部落游牧而居的路線移動,遷徙到哪就在哪治病,四處皆是靈的居所。有錢的薩滿,一生的財產都背在背上帶走,祭司則是定居一處,在神明指定的聖地、神廟內工作,通常附近都有淨化效用的神聖泉水。農業社會繁榮起來後,人們有額外的財富,許多神廟變成典雅的公共場所,有溫泉、圖書館、體育館跟劇院。
但是基本上,祭司的工作內容跟薩滿並無二致,要取悅神明,維持世界的平衡,祈求豐收,避免降罰災難。祭司還要照顧病患,花很多時間擔任心理醫生,許多疾病在現代都被我們歸類爲精神疾病。
希臘神話充滿了瘋狂的行爲,證明精神疾病自古以來就一直讓我們困惑。人類任何逾越自身能力的舉動(不論是超出期待或是無法達成期望)都是出於神意。只要有英雄一類的人發狂,標準的診斷就是「女神逼他做的」。從很早開始,異常的行爲都歸咎到一位女神身上,她的名字也恰如其分,叫作Mania (譯按:源自希臘羅馬神話,後在英文作瘋狂之意)。這個原始野蠻又邪惡的神明,在人類尙未出現前就已存在, 主要的「能力就是讓男人發狂。後來我們耳熟能詳的奧林匹亞眾男神(更常是女神) 也攪和了進來,善妒的希拉更是把男性逼瘋的能手(譯按:Hera,希臘羅馬諸神之后,宙斯之妻,常因丈夫在外拈花惹草而大發雷霆,引起神界與人間巨大災難。被奉為已婚婦女的保護,神,主掌婚姻及生育)。
爲何女神更可能把男性逼瘋呢?當農業畜牧取代打獵探集時,女權受創甚深。新的權力與土地所有權關係甚是優惠父權及男性神明,把女性變成了家中的裝飾品。復仇女神代表的,是陽剛勢力接手之後被壓抑的恐懼力量。神明的怒火是壞行爲的最佳藉口(通常是男性的藉口)。發瘋是種懲罰,但也是種規避責任的行爲判斷,既能解釋離經叛道的行爲,又能赦免它。如果大力士赫克力斯(Hercules)嗜血殘暴,一定是希拉懲罰他的傲慢與不敬(譯按:赫克力斯是半人半神,宙斯私生子,力大無窮,希拉幾次企圖殺害不果,但終被逼瘋)。埃傑克斯(Ajax )不假思索就屠殺了牛群,一定是因爲雅典娜利用了他嫉妒的怒火(譯按:埃傑克斯是特洛伊之戰英雄,為了獲得阿基里斯的盔甲與奧迪賽爭執不休，雅典娜下咒讓埃傑克斯以為,營地的牛群羊隻是奧迪賽及其軍隊,遂大肆屠殺,恢復神智後羞而自殺)。
天啓需要代價,瘋狂也伴隨著特殊天賦。卡珊卓(Cassandra)與德爾菲阿波羅神廟眾女祭司可以預見未來,但在當下一定是瘋狂的(譯按:卡珊卓是特洛伊公主,也是太陽神阿波羅的祭司,可看見未來。但因拒絕阿波羅求歡,被詛咒無人相信她的預言因而發瘋)。繆思女神們賜予瘋狂時經常伴隨詩歌,酒神戴奧尼索斯的狂熱信徒又多加了一項嗑藥進去。酒、性、宗教狂熱是自尋瘋狂狀態的管道,讓人短暫脫離俗世, 更接近神祇。正常人可能也得裝瘋賣傻:尤里西斯裝瘋賣傻逃避特洛伊之戰,但沒有成功,大衛王則是靠裝瘋賣傻逃過一劫。
眾神好妒善變,立下的規則不清不楚又不公平,絕對是偏心的。你需要有位祭司教你如何讓眾神站在你這邊,才不會作出逾矩的行爲。神聖的信仰、禱告、作法儀式跟輝煌的神殿賦與祭司權威。西元前八世紀(荷馬這個時候正在創作他的特洛伊史詩),崇拜醫神阿斯克勒庇俄斯(Asclepius)的信徒爲他蓋了第一座專屬的醫療神廟。只要看到有蛇纏繞的權杖,你就知道那是阿斯克勒庇俄斯,直到現在,蛇都還是醫療的象徵,牠們蛻皮的能力成了永生跟療癒的最好典範。大量無毒的蛇可以在神殿廣場上肆意爬行。醫神信仰發展蓬勃,很快地,古希臘各地就有了三百座專門祭祀阿斯克勒庇俄斯的神殿,通常座落於偏僻又景緻優美的地方,附有聖泉或是山景。一千年來,這樣的機構受到熱烈歡迎,療效驚人。羅馬人也學了起來,把醫神廟帶到帝國所及之地。醫神廟提供全方位的功能----神廟、醫院、旅館、養生溫泉、度假勝地、娛樂中心跟醫學院------有點像是盧爾德朝聖地(Lourdes)、梅奥醫學中心(Mayo Clinic)跟麗池飯店的綜合體(譯按:盧爾德為法國南部小鎮,因聖母顯靈神蹟而成為絡繹不絕的朝聖之地。梅奧醫學中心是美國頂尖機構,教育、科學研究與臨床服務及醫療管理聞名遐邇)。得歷經一番長途跋涉,重重艱難才能到達,有嚴重身體或精神疾病的病患根本不可能辦到。神殿治癒的這群患者,有些人的病情只是較輕微的身心症狀, 與今日家庭醫生診所見到的病患大同小異。朝聖者用長途跋涉證明自己渴望康復,也深信自己會痊癒。
祭司歸納出新的精神疾病理論、診斷系統跟治療方式。他們認爲,人會生病,就是憤怒與嫉妒之神降臨,要透過「夢療」的診斷過程,才能與神靈接觸。淨身之後,朝聖者獲准可以睡在神殿裡最神聖的房間,離聖壇最近。他們應該會在夢中得到啓示或異象,證實神明眞的降臨。神明可能會明白地傳達訊息,或賜予清楚的夢境,也可能會保持撲朔迷離。在這些神殿所進行的治療應該有精神分析的效果,祭司穿著長袍、手持醫神杖,用專業能力解夢。他會幫助你發現夢境的意義,解讀神明的訊息內容,了解疾病本質、根源,教你如何安撫神明。如果沒有辦法靠自己作夢或是看到異象,或是病得太重或太忙無法走這一趟,也有專業的夢師能代替你進行夢療。
全套的神殿療程還包括其他的作法儀式及實用設施。爲了取悅神明,祭司會舉行儀式、禱告、念咒及獻祭。祭司也是諮商專家,能給予忠告,還擅長找尋藥用植物,並視需求進行手術。除了這些之外,神廟還有健身房跟溫泉水療,有專人提供飲食諮詢,圖書館提供知性薰陶,劇院提供娛樂,另外還有酒呢!治癒率高也就可想而知了。病患照理要慷慨解囊以謝神明,廟方會準備一塊石板記錄神奇的治癒過程, 跟其他石板一起展示在顯眼的地方。廣告對神廟業務有益,讓它的療效遠近皆知。醫神廟以三種非常不同的形式存續下來:其一是提供信仰治療的現代朝聖地;提倡運動、飲食、美容、自然養生法的溫泉水療中心;現代醫學研究中心。
希波克拉底:醫療之祖(西元前460年至370左右)p069
人類面對不測風雲跟考驗時,用宗教的觀點理解世界,一直是最大的安慰。不論時代、地點,各式各樣的超自然信仰幾乎都很盛行,但是到了西元前第七世紀,古希一
獵人開始發展出另一套的世俗理論,用以說明世界運作的法則及人類致病的原因,並稱其爲自然哲學,我們則稱之爲科學。這套新方法提供了強而有力的解釋,開創獨有的門路,讓人折服又迷人。人們仔細觀察自然世界,謹慎思辨其運作原則, 減少對無形超自然力量的崇拜。
古希臘人並不是閉門造車,他們整合了巴比倫、波斯、埃及及印度文化可觀的科學基礎,再以廣袤知識探索拓展疆界。希臘人催生現代世界, 進展迅速,豐富了所有領域的人類知識。畢達哥拉斯向世人展現,我們可以用數學語言有系統地描述自然的奧祕。德謨克利特(Democritus)直覺認爲,宇宙的複雜表象可以拆解成更簡單、不可分割的原子。希臘人知道地球是圓的,繞著太陽公轉,也準確計算出其圓周周長,甚至還揣想「平行宇宙」的存在。歐基里德爲幾何學鼻祖,阿基米德則開創了微積分。
希臘人也發明了現代醫療。希波克拉底帶來了一套完整的身心疾病生物學知識體系,用不著神明,也不用靠崇高的祭司舉行獻祭、祝禱儀式。「大腦是喜悅、快樂、歡笑、趣味、悲傷、痛苦、沮喪、悲嘆的來源,別無其他……同樣地,這個器官讓我們發瘋錯亂。恐懼、害怕侵襲我們……這些都是大腦不健康的時候我們得要忍受的事情。」精神與生理出問題的根源在於四種基礎「體液」失衡:血液、黃膽汁、黑膽汁與黏液。解藥來自於自然,而非超自然。受限於生物現實,醫生只能從旁協助但無法保證痊癒,善於預後勝過改變疾情。此外,醫生還要能安撫人心,提供諮詢、建議,這些也對治療相當重要。
醫學(及精神醫學)以人爲度,以人道治療爲目標。治療成爲俗世的行業,完全只以科學觀察及實務知識爲基礎。希波克拉底仔細研究患者,謹慎記錄,把症狀整合成許多新的疾病,每一種疾病都詳細記錄病程、可預測的預後以及具體的染病途徑。他記錄了躁狂、憂鬱、精神錯亂及恐懼症。診斷與治療不受任何一種神祕主義的干擾。疾病並非受報應或是神明上身,僅是自然的一部分。「出於無知及敬畏,人類才會認爲疾病的本質、病根與神明有關。」
希波克拉底是預後診斷的奇才,也認爲預後是從醫的基本技巧,主張把患者分成三類的重要性:會自行好轉的患者、需要醫療的患者跟介入治療不會有反應的患者。「三分原則」爲醫療史上最可靠的創見,現今醫學生仍承襲此法,也應證在現代許多精神疾病上。
治療建議取決於病患預後。如果是第一類患者,不要採用可能會造成傷害的治療方式,只要給予協助,假以時日他們會自行好轉。如果是第三類患者,不要用傷害性的治療方式,這樣只會增加負擔,又無法治癒;相反地,應該要安慰撫患者。只有第二類患者需要探用特定治療,平衡治療與疾病兩者的風險,要確定醫療介入的幫助比較可能用助患者而非有害。希波克拉底喜歡愼重、溫和自然的療癒,只有非常狀況時才能採用非常手段。抗精神病劑濫用、造成身體負荷,這是當代醫療最危險的現象,希波克拉底天上有知,一定會深感困惑與心痛。
希波克拉底謙沖爲懷,關心病患與學生,也受他們愛戴。他從來不愛說教,也不高|高在上,親自在病床邊, 樂衷從自己跟他人累積的臨床經驗裡學習,爲俗世醫療教育與診斷流程建立體制。他的學生將他的方法發揚光大,建立了一套傑出的醫療書寫風格,清晰明白又客觀中立。有趣的是,修昔底德便是借用了希波克拉底的行文風格,用宏偉的臨床筆法書寫人類歷史之病灶。
蓋倫:人格理論之父(西元130年至西元200年)p072
蓋倫(Galen)是無一不精的醫學大師,治療身體也修補心靈。論其臨床經驗之豐富,研究疾病之廣泛,發明治療方式之多及著述之深無人能及。蓋倫平常當隨隊醫師幫滿棚的競技鬥士看病,一邊發明白內障手術法,進行直到近代才再現的腦部手術等,閒暇之餘還拓展體液理論的範圍,以解釋人格及對疾病的影響。體液不只說明了疾病的原因, 也說明了我們是誰。星象、魔鬼或諸神都不能決定我們的命運,我們的命運根源於人體化學反應的平衡。蓋倫研究人類性格的生理基礎,與其對行爲的影響,他的理論與現代醫學理論相去不遠,只是把特定的化學反應弄錯了。
古希臘人事事以四爲準,四季、人生四種時期,四大星球,還有四大元素(風火水土),不一樣的組合構成了物質世界、生理構造與心靈。還有四種體液(血液、黃膽汁、黑膽汁與黏液),環環相扣。希波克拉底已經注意到體液失衡會致病,以此爲標準，蓋倫另外補充說明,人格也是同一組體液失衡的結果。血液太豐沛,個性就會過度樂天,黃膽汁過多則會暴躁,黑膽汁過剩則會憂鬱,黏液過多則冷淡。四種體液平衡則,讓神智正常,體液排列組合有各種可能，說明並證實人類各式各樣的行爲及傾向。這些現在聽起來像「密醫之談」，但卻主導了醫學發展超過十五世紀之久。相較之下,目前許多理論由盛轉衰都不過數十年,撐不了一百年。
蓋倫所說的性格指的並不只是人格展現出來的行爲面向而已,另外也包括生理表現。身心交互影響,人格與身體健康密不可分。你可以預測某種特定性情的人會有什麼行爲,同時也可以預測他身體的反應,最容易得哪種病,什麼樣的治療才有效。生病可能會好,但是你的性情是天生的,相當穩定。適當的醫療介入,如飲食、活動、草藥、放血、拔罐、清腸胃等能影響性情,帶來平衡。四種體液失衡的組合方式眾多,治療方式一定要因人而異。
蓋倫知道,除了體液失衡之外,腦部功能障礙及精神疾病病因很多(環境影響或是體質差異)。酒可能會逼瘋一個人。蓋倫從治療競技戰士的經驗裡發現,頭部嚴重創傷、腦膜炎也會有明顯的影響。他也知道,智能遲滯是因爲腦部認知功能出問題。他的醫術比之當代毫不遜色,在診斷爲人格疾患之前,一定要先排除可能造成行爲失常的生理疾病或毒品濫用等情況。只有確定沒有其他原因之後,性情跟體液平衡才會被認爲是主因。
要治療體液失衡,重點是要恢復平衡, 首先要謹愼診斷,判斷是哪種體液過多或過少,然後改變患者的生活, 讓一切恢復平衡。最常見的治療方式有催吐、清腸、逼汗、放血,它們對體液有直接影響。各式藥草、香料、金屬礦物,以及冷熱、乾溼的條件,會有不同療效,可以準確調整體液。治療手法包括泡澡、調整溫度及飲食。另外還有生活哲學,每個人都有各自的性情,要用特定的生活方式才能達到最好跟最健康的狀態診斷性情後,下一步就是判斷這人生活裡的哪一部分打亂平衡,哪一部分提供助力?處方包括調整環境及日常習慣(讀書、工作、性、飲酒、音樂、家庭關係),矯正體液失衡,進而改善個性, 促進幸福,預防身體生病。
蓋倫主宰醫療發展的時間過長,超乎其能力所及,或許也非他本意。後代將其著述,奉爲圭臬,推崇他的權威地位,卻沒有推崇其獨立觀察與實驗精神。直到一八○〇年中期，魏修(Rudolf Virchow)證明了細胞在疾病中所扮演的角色,體液理論才被通盤推翻。但是,蓋倫認爲天生的人格傾向會影響身心疾病,這點不論在當時或今日都還是眞知灼見。
魔鬼的黑暗時代p075
羅馬帝國瓦解(五世紀)之後,歐洲的精神疾病治療進入黑暗時代,直到十八世紀晚期菲利浦.皮內爾(Philippe Pinel,譯按:法國第一位精神科醫師,主張去除腳鐐手銬，人道對待精神病患)出現才告終。黑暗時代不像我們所想像的那樣昏昧(總是有零星的亮點),但是對精神疾病患者來說卻是最糟糕的時空環境。就希臘人的生物理論來看,他們正視精神病患的人性尊嚴,認爲可以用從醫學角度理解其怪異行徑。精神病患與我們無異,只是剛好生理失衡罷了,不是他們的錯也無須害怕,單純就是不幸而已。
希臘人在醫學上的啓蒙,到了黑暗時代全被忽略。診斷惡魔附體的教會神學士取代了診斷化學失衡的醫生。驅魔、宗教法庭、酷刑、釘木樁取代了醫學治療。精神疾病患者被危險、有傳染力的惡魔力量附身,一定要摧毀, 這是上帝與惡魔對抗的戰役。當然一定有例外(教團伸出慈善援手、建立醫院)，但是整體看來,中世紀的精神病患治療是場大屠殺,是教會歷史上不光彩的一章。基督教神學混入異教魔鬼信仰,編了一套故事, 把精神疾病說成是魔鬼的傑作。道德中立的體液理論根本不是這齣宗教戲碼的對手。上帝與魔鬼在打一場永恆的戰爭,瘋子(通常是女性)則是露出敗勢那方的棋子。
西方世界把與眾不同當成邪惡的象徵,害怕被傳染。若有人行爲詭異,他可能正在跟魔鬼交流, 威脅全體社會的福祉(及永恆救贖)。某些極端的案例裡,動用酷刑與死刑是完全正當的手段,都是上帝的計劃。比較輕微的案例中,患者有可能復原,不過要先坦承有罪,並願意回到上帝與神威的懷抱。古怪的靈魂診斷體系取代了希臘的科學觀察,各種精神狀態的奇言異行被歸類成不同階段的中邪狀態。宗教妄想籠罩歐洲,神職人員假托神意,內心卻毫無一絲同情,用這種態度治療歐洲最無助的民眾。
精神病患者就連死後也逃不過被羞辱。按照教會法典, 自殺是惡魔爲了褻瀆上帝所教唆的犯罪。死者大體正適合繼續懲罰,多種方式相互搭配,包括吊掛、凌遲、毀屍、遊街等。自殺未遂的人也知道,迷信的鄰居能讓他們得償所願。信徒的手段通常殘酷至極,一定要讓魔鬼罪有應得,還禁止自殺者的遺體埋葬在墓園裡,讓懲罰綿延永世。
一七四八年出版的《女巫之鎚》(Malleus Maleficarum)收錄了魔鬼之道,使得宗教法庭有正當理由執法審判精神病患。“慘無人道的教廷官僚以無情的效率剷除精神病患。瘋子被指爲女巫及惡魔,得受上帝及人審判,不値得同情也無人同情(少數例外)。
在比較開明的宗教圈內,原罪慢慢取代附身,成爲可能的診斷結果,好用來解釋精神疾病。若有人內心蠻橫無理、貪婪淫蕩,他那令人不悅的行爲舉止,就是外顯的症狀。精神病患終於從惡魔晉升到罪人,行爲反應出的不是魔鬼的直接干預,而是管不住本身缺乏道德感的自由意志。這樣一來,他們就跟普通的罪犯沒什麼兩樣,兩者還經常被關在一起。主事者用嚴酷的方式矯治精神病患,控制他們的衝動,使其行爲規矩正直,棄絕自身的罪。他們需要管教、、教化與約束。治療方式包括道德勸說,多半是體罰。教會人士試著提升精神病患的屬靈生活,教導他們守秩序、守規矩、有自制力,希望能讓他們更接近上帝,遠離罪惡,但是有些冥頑不靈的罪人敬酒不吃吃罰酒,拒絕改善,那就只好從重量刑。不打不成器,這種病跟相關的驕矜之罪要一併消除。治療者強行灌輸道德教條,手法包括各式各樣的身體束縛、鞭笞,其他體罰還有轉椅子、浸冷水或暴露治療法。雖然以現在標準來說是極端酷刑,但是教會已經節制多了,不再像對付惡魔或惡魔代理人那樣殘忍、要致人於死。宗教裁判所拋棄刑具,不再把人綁在木樁上活活燒死。現在他們把瘋子當成壞人看,也當壞人對付,但至少已經不是惡魔的化身。
當然,在歐洲黑暗時代,人們還是有其他治療瘋狂的方法。十三世紀時,修道院、朝聖之路各處及朝聖地都建立了基督教慈善醫院,修士及修女們提供房間與伙食,照顧神智不清的人、病患、痲瘋病患 、孤兒跟窮人,從宗教立場理解他們的處境, 幫他們禱告。修士修女們並沒有眞的治療病人,科學觀察及臨床診斷也付之闕如。他們的關懷主要是出於宗教立場,不是診斷也不是治療,但是比起綁在木樁上燒死人已經是很大的進步了。
但是, 還是有人以自然、生物的角度看待精神疾病。在修道院裡,體液醫療法一直占有小小的一席之地。十字軍東征時,粗魯無文的西方入侵者接觸了穆斯林世界先進的醫療文明後,體液論重回寶座。蓋倫的著述之前從希臘文翻譯成阿拉伯文,現在又從阿拉伯文翻譯成拉丁文。城鎮大學開始取代修道院,成爲教學中心,各自也都會建立醫學院,並且以自然世界觀爲主軸,或多或少都平衡了神學院的魔鬼理論。醫學教授上課時強調,判定病人是邪靈附身之前,要先排除身體與體液造成的瘋狂狀況。不幸的是,教授們對實務操作的影響微乎其微,醫學只是理論課程。老師們沒有臨床經驗,只是住在象牙塔、空談蓋倫理論的權威。若沒有親力親爲的觀察,要他們發揮影響力、推動精神疾病的臨床進展,都是癡人說夢。實際上,醫學教授的自然科學立場有時還會被扭曲,被用來當成惡魔附身理論的生理基礎,研究它如何影響神智。蓋倫的影響力再起後,有趣的附帶效應是, 遠東進口的珍貴香料價格水漲船高, 它們可是調節體液的良方妙藥呢!
就算在迷信的年代,理智與人道關懷的角度從來沒有完全銷聲匿跡,並不是每個問題都是惡魔造成的,也不是每個病人都被折磨。其他的因素-----過勞、暴飲暴食 、縱欲過度或是杞人憂天-----也開始成爲病因,也獲得合理的治療,例如改變行爲、禱告、朝聖、儀式與護身符,還有人靠著「信仰奇蹟」痊癒。驅魔過程不再讓患者受傷、致死，它慢慢成爲象徵性的儀式,以人爲本的醫療方式終將取代魔鬼理論。
阿拉伯人爲現代精神醫學之祖(西元七百年至一千五百年左右)p079
五百年前阿拉伯世界進入了自己的黑暗時代,毫無疑問地,在那之前它曾是知識與進步的中心。伊斯蘭世界一開始擁抱科學新發現, 當成理解阿拉及其旨意的方式。現代人把可蘭經看成一種部落經典,其實在穆罕默德的時代,知識自由風氣鼎盛,直到十六世紀教士大權在握,阿拉伯國勢衰弱爲止。阿拉伯人善用他們便利的數字系統(現在是大家的了),讓計算便利又容易,以前用羅馬數字計算時可是繁瑣費工。阿拉伯人發明了代數、球面幾何跟三角函數,保存整合了希臘、印度及波斯科學的精髓,再善用自己的天才稟賦發揚光大。
隨著阿拉伯的科學進展,他們也創立了精神醫學。精神科醫師術業有專攻,其診斷、治療及理論發展得相當成熟,歐洲直到十九世紀才迎頭趕上。爲何是阿拉伯呢?可蘭經對精神疾病有相當開明的觀點,絲毫沒有猶太基督宗教損人的惡魔理論,也沒有希臘羅馬的神話傳統。沒有憤怒的惡靈, 也沒有善妒的神祇。精神疾病是實際的問題,要用人類觀點及人道態度處理,不需加上超自然的色彩。
可蘭經上明訂:「施予愚人衣食……當對他們說溫和的言語。」可蘭經給予明智的忠告,別讓有重度精神問題的患者決定財產相關等問題,但也堅持要給予良好照顧及尊重患者,完全俗世,開明的臨床治療方法因此產生。精神病患者由經營完善的醫院監護，這些醫院以記錄、了解患者問題爲宗旨。首間專門服務精神病患者的醫院在西元七○五年於巴格達開幕,開羅於西元八○○年跟進,其他的大城市也快速跟進。穆斯林醫院常雇用猶太與基督教醫師,同時附設門診與樂房。
阿拉伯精神醫學進展令人折服,走在時代的前端,一千年後,歐洲才走上完全相同的道路,建立專門收容精神病患者的收容所。精神病院是科學研究的美妙搖籃,精神科醫師可以近身接觸各式各樣的患者,長期觀察患者不同的病程。他們的臨床觀察相當精確,並將症狀分類成症候群,發展出有效的治療方式。阿拉伯精神醫學內涵詳實,達到前所未有的境界,直到一九○○年左右才被西方醫學再度超越。
阿拉伯人制定了豐富的精神疾病類別,讓人耳目一新,十九世紀時歐洲也經歷了類
似的過程。阿拉伯人創造了完整有效的精神疾病說明,相當於現代DSM,他們按照症狀嚴重程度分級,如同後世所用的精神官能症(neurosis)、精神病(psychosis) 概念。阿拉伯人將憂鬱症分爲內因型、反應型、激昂型與衰退型,也適切地描述了躁狂、譫妄、失智症、癲癇、腦膜炎及中風等症狀;妄想、幻覺、行爲異常、判斷力差則被分類在一起,類似思覺失調症。阿拉伯精神醫學也正視恐懼症、強迫思考、強迫行爲、性無能、睡眠障礙、慮病症、相思病的存在。雖然各種流行疾病來來去去,不過顯然基本的精神疾患古今皆然。
醫生解剖大腦、研究腦神經與血管分布後,推翻了蓋倫的某些假設。當時他們追蹤感覺徑路, 找出相關知覺在大腦區塊的位置,得知額葉對理智與思考不可或缺, 還發現失智症患者的腦室會膨大。
阿拉伯精神醫生研發出一套全面又尊敬患者的治療方式,歐洲還要等上一千年才會達到同等境界。西方病患遭受鞭刑、折磨、火刑的同時,東方患者接受的是有智慧的輔導、認知心理治療、解夢、藥物、沐浴、音樂及工作治療法。阿拉伯人認爲身心健康密不可分,兩者交互影響。最終,他們在認知心理學、感知研究、精神治療及神經科學方面累積一套完整的知識體系。
席登漢症候群(Sydenham Spots Syndromes)p082
西元十七世紀,克倫威爾(Oliver Cromwell)治理的英格蘭剛進入啓蒙時期,出生在這個年代的湯瑪士.席登漢(Thomas Sydenham)讓歐洲人再度認識希波克拉底學派倡導的醫藥與精神醫學,也就是從自然的角度研究疾病,沒有惡魔、教條、惡劣危險的治療方式等。病人教導我們認識疾病,而非理論論、哲學或宗教教義。在他的朋友哲學家洛克協助之下,席登漢創造了一套重視經驗與實務的研究方法。席登漢是講求實務、重視常識的醫學泰斗。「一定要自己到病床邊去,在那裡才可以認識疾病。」只有靠著臨床診療、接觸患者, 才能學到正確的醫術。
席登漢的特殊貢獻在於讓醫學重新關注疾病分類學。他是敘述症狀與疾病的大師,擅於觀察、分析與比較,辨識會定期發作的各種症狀,研究病程與預後。疾病就像是植物或動物一樣,可以區分、辨別,只要你知道觀察方法,看得夠久夠仔細。一旦找出發病的模式,就有助於找出病因,發現療法。「在自然界中,疾病之生成有一致的過程,也因此,同一種病發在不同的人身上,症狀大致相同;同一種病在蘇格拉底跟呆子身上發作並沒有兩樣。」
席登漢找出的眾多疾病也包括歇斯底里與慮病症。跟兩百年後走這一行的夏科(Jean Martin Charcot,譯按:法國神經學權威,佛洛伊德的老師)及佛洛伊德不同,他沒有那麼容易被誤導,他發現精神病患的身體病症常常因爲過度治療而更加嚴重。停止極端治療,以心理治療替代,通常都能幫助患者恢復。爲了患者的安全及自己的名譽著想,有時候最有效的方式就是什麼都不做。」
十七世紀的英格蘭瘟疫肆虐,恰好是研究熱病的絕佳實驗室。席登漢是流行病學的先驅,他跟隨祖師爺希波克拉底的腳步,以同樣務實的精神進行研究。了解疾病的生長環境與傳染病源是建立公共衛生與預防疾病的基礎, 治本比治標來得有效多了。
席登漢揭開了舞蹈症(Chorea)之謎,患者的身體及四肢會自行收縮、不受控制。腦部發炎造成肢體不受控制,他指出,舞蹈症會在感染喉炎之後出現,風濕熱也會-------並非惡魔作祟。此外,席登漢對於疾病的藥物治療作出了三大革命性的貢獻,歷久不衰:他利用含有奎寧的金雞納樹皮萃取物治療瘧疾、推廣用鐵質治療貧血、製作液態鴉片(他非常推崇示這種藥物的療效)。但是席登漢開藥都相當謹慎小心,許多同儕醫師熱衷於危險的傷害性療法,他則是抱持懷疑態度。
林奈奠定分類學重要地位p084
活在十八世紀應該會是很有趣的事情。當時的人自認身處「啓蒙時代」，他們有充分的理由寄望,人類知識的穩定進展可以帶來幸福快樂。只不過十八世紀以悲慘的方式結束,理想幻滅,從此一蹶不振。法國大革命與拿破崙戰爭戳破了純眞的泡泡。從後來的發展得知,我們若沒有發揮智慧、細心處理前人的知識,就會引起難以想像的災難。
但是生活在一七○○年代的聰明人(人數可多了)依然可以相信人類與世界終將臻至完美。唯一的問題只在於蒐集資訊,找到正確的方式加以整理。天文學提供了一種相當誘人的簡單科學模範,能解開自然的謎團。先有哥白尼太陽爲宇宙中心的敘述式理論,接著布拉赫(Tycho Brache,譯按:丹麥天文學家,使用的天文工具遠超過當世水準,若沒有他蒐集的資料,克卜勒就無法發現行星運行定律)兢兢業業地觀察,克卜勒用數學整理數據點,最後終於迎來人類知識最偉大的成果。牛頓(伽利略對他助益匪淺)不只說明了星星及行星的運行方式,還解釋是什麼讓我們的腳能留在地上,加農砲如何命中目標。牛頓的綜合理論掀起探索新知識的熱潮,促使科學家在其他知識領域也尋找根本的眞理,找出更好的分類方式。啓蒙時代變成了分類學的時代,而卡爾.林奈(Carl Linnaeus)就是分類學之父。
眾多令人景仰的啓蒙時代天才中,林奈是我個人的最愛。他是執業醫師,也是狂熱的植物學家,這兩個身分有必然的關係。從薩滿巫醫的時代開始,大部分有效的藥物都來自於植物,每間醫學院都以自己的藥草園爲中心。林奈並親自探集樣本的範圍沒有超過北歐,況且也沒有這個需要,世界自己送上門來。他鼓勵學生成爲「使徒」,擔任船醫或自然學家,踏上冒險及探集植物的征途。十九位學生啓程踏上探集之路,行跡遍布北美洲與南美洲、非洲、日本及亞洲熱帶地區。全球的大探索競賽開跑了。當然,歐洲人的首要目標是要爭取經濟及軍事優勢,但是地質、生物知識萬蒐集也相當重要。海軍軍艦另外也兼作科學實驗室,最頂尖的收藏家與探集家經常航行在海上。兩位門徒伴隨庫克 (James Cook)船長,從不同的航段環遊世界,還有人因而客死他鄉,但是這場大冒險引發知識大爆炸,人們就此得知多樣的生命形態。林奈的目標是效法布拉赫與克卜勒對天文學的貢獻,爲生物學帶來一樣的成就。儘管奧祕複雜,我們還是得將各種生物的原始形態分門別類,才能方便理解。如果我們可以發展出一套清楚透明的方式,分類世界上的動植物,那麼我們或許可以看出上帝的計劃。如果行星看似複雜的運行法則可以簡單用地心引力解釋, 或許生命的豐富多元也有簡單的解釋。
林奈發展出一套分類制度,綿延三百年不衰,甚至在現代基因學革命中還派得上用場。他並非每個細節都十全十美,但這一點都不重要,他的方法就是一套威力強大的科學工具。按照相似程度,他按照六階層級法,分類了七千七百種植物與四千四百種動物,一一歸入其適合的界、門、綱、目、屬、種。林奈爲看起來混亂的生物世界帶來秩序,也破天荒悖離先前的宗教例外主義, 把人類歸入分類體系,與猩猩猴子並列。雖然對我們的自尊是一大打擊,不過卻是往演化論發展方向邁了很大一步。林奈謹愼分類生物特徵,以此描述複雜的自然界,達爾文才能簡潔地解釋生命如何演化出這麼多的獨特狀態。
他們的探索過程清楚示範了觀察型科學(Observational Science)三階段過程的第二階段。可以用在天文學上的,在生物學上也通用。首先,你得要不厭其煩仔細描述自然世界。再來,按照觀察到的相似點,聰明分類,將看似複雜的特徵化約爲可處理的模式。最後,苦心終於沒有白費------獲得一套解釋,簡單又明顯到大家不禁納悶,爲為何就是從來沒想到過。除非問對問題,不然不可能得到正確解答。所有好的分類方法都會拋出這個問題:「爲何自然是這個樣子?」然後希望有人可以看到描述模式中的因果關聯。
一個世紀過後,門得列夫的週期元素表在物理界又再度啓動相同的過程,之後驚人地快速發展。門得列夫進行元素分類時所發現的問題,促成他盡可能深入與簡化因果模型,以說明各種元素原子核的不同結構。對當代醫學及精神醫學來說,最讓人抱憾的就是我們的分類系統尙未成功促成一套清楚明白的解釋模型。身體,特別是大腦,獨到又複雜,似乎所有簡單的因果答案都沒有用。
菲利浦.皮內爾(Philippe Pinel):精神醫學之父p088
精神醫學的文藝復興與啓蒙時代大器晚成-----直到十九世紀才開始萌芽,但並不是因爲對人類行爲感興趣的人比較笨,是因爲主題相當複雜。行星眞是簡單多了,其運行比起人類大腦失靈更有規律。科學家很難找出精確的致病機制,相較之下,發現天文與生物的通則比較容易。現代科學家在挑選研究主題時,懂得去找可發展成宏觀抽象理論的主題。引力說與演化論是相當了不起的知識饗宴,但是跟研究思覺失調症比起來,簡直是小菜一碟。
同時對精神病患者來說,他們的生活處境每況愈下。工業革命、人口成長與都市化打亂了舊有的社會管理模式,從前這些責任多半是落在家庭、村莊與神職人員身上。勞動階級家庭面臨新的壓力,可想而知也削減了他們的資源與包容力,無法支持有問題又麻煩的家庭成員。把他們送到設在遙遠地區的機構安置最方便了事,跟其他被社會厭棄的人關在一起-----乞丐、罪犯、孤兒、弱智者。救濟院常爲營利性質,毫無治療或科學使命。在龍蛇雜處的環境之下,精神失常者被當成壞胚子,作了壞事才會生這種病,不値得醫治他們。當時沒有精神醫師的專業,也沒有臨床研究協助診斷與分類。精神失常的人活得不太像個人,比較像是需要馴服鞭打、鎖鍊綑綁的野獸,也被迫要像動物一樣公開展示,救濟院才能賺些外快。
皮內爾拯救了精神病患,建立了西方世界的精神醫學專業。我們這一行能有這樣一個祖師爺跟典範,已別無所求。皮內爾是人道主義者,也是科學家,他教導我們如何治療患者,研究問題的同時也保留他們的尊嚴。皮內爾最爲人推崇的就是解開精神病患者的鐵鍊枷鎖。巴黎薩皮提耶醫院(Salpetriere)的精神科現在還相當活躍,至今依然能在原址的舊建築牆上看到他們被拴在牆上的痕跡。但是皮內爾送了一個更大的禮物給這些患者,中世紀人主張精神疾病是魔鬼附身,他破除這個迷信,也破除了大家恐懼，請民眾不要再醜化、忽略這些病人,甚至要把他們綁在木樁上燒死。皮內爾說服(幾乎)每一個人,跟身體疾病的病因一樣,精神疾病的病因也是完全是自然的。他規劃新形態的「收容所」,專爲照顧精神疾病患者需求而設。皮內爾認爲,患者應該要在舒適安全的環境裡,有尊嚴地接受治療。歐洲跟美國也迅速廣設類似的「收容所」醫院。
皮內爾視患者爲一般人,也把他們當成平常人治療。他甚至婉拒邀請,不去擔任拿破崙的私人醫生,而是選擇留下來照顧病人。收容所的院長、顧問及老師從前也是住院病患,後來都成爲傑出的臨床醫生及管理人。他們一起爲精神疾病發展一套「良心」(或「心理」)治療法,結合教育、認知治療、現實感測驗、勞動、運動、治療活動、支持鼓勵,過程秉持著善心、謙遜及幽默感。皮內爾對每一位患者的生平故事深感興趣,那些特殊的希望、恐懼、動機及經歷型塑了我們的身分。皮內爾想找出他們的人生的問題跟疾病間的交互作用。
皮內爾相信，遺傳、腦部精神傷害、心理及社會壓力,加上患者先前經常遇到的惡劣治療,一起造成了精神疾病。他希望能引導患者自然康復,而不是強加治療,放血、通便、毆打或旋轉椅一律禁止。他虛懷若谷,相信患者的韌性與復原能力。只有最暴力、對任何治療都沒反應的患者,才需要用束縛衣跟鴉片來約束其身體與精神狀態。
皮內爾是了不起的人物,也是優秀的科學家。結合了席登漢研究症候群的方式與林奈的分類法,皮內爾把精神疾病症狀分成清楚的類別。精神醫學的診斷標籤奠基於仔細觀察,就如同從事自然科學研究一樣。他在病人身上花了很多時間, 仔細詢問、判斷最常共同出現的症狀及病程。他提出的類別跟現在用的不太一樣,但是我們現在用的分類法是他引入的。皮內爾事事都相當謙遜,他說自己提出的類別「目前適用」。
皮內爾開闢了當代精神醫學,終結黑暗時代。十九世紀精神醫學顯著發展,皮內爾在分類精神疾病上的努力,不只開拓知識層面,也提升了人道精神。當然他主要是爲了臨床用途,但還有另一層考量,若能清楚描述、區隔精神疾病,或許就能發展出更高明的致病理論。進行分類的人是臨床醫師,但是他們同樣也是觀察派科學家,照著林奈分類植物跟動物的方法,爲精神疾病與診斷方式作分類。若是他們能順利達成任務,作出全面的描述,或許某位精神醫學界的達爾文哪天會出現,理出所有頭緒。
許多人追隨皮內爾的步伐,各種讓人耳目一新的創新分類蓬勃發展。十九世紀末期,許多人提出各種分類精神疾病的方式。早期的分類系統源於法國,後來科學研究的重心慢慢轉移至德國,集大成者爲克雷普林(Emil Kraepelin),他區分思覺失調症與雙極性疾患, 影響深遠。克雷普林很幸運, 恰好有位哥哥是偉大的自然學家,讓他培養了敏銳的觀察技巧。兩人經常到東亞進行田野調查, 逼得他得想方設法籌措資金。克雷普林這份兼差工作改寫了精神醫學的歷史。他寫的教科書大受歡迎,影響力十足,書中的索引成爲當時的DSM,後來也成爲我們DSM的基礎。但是克雷普林有個很大的盲點,他是研究型醫生,從來沒有看過一般門診,他對精神醫學的概念,都來自於病情嚴重到需要長期禁錮的病人。今日會被診斷爲精神病的患者,大部分都無法放入他的歸類法。
很幸運地,同時代的還有佛洛伊德,他補上了缺漏。說到佛洛伊德,大家想到的通常都是治療而非診斷,他想出了一套分類方法,來區分門診病人的病況,貢獻不下克雷普林之於住院病人之分類。讓人玩味的是,佛洛伊德也是因爲缺錢才開始作分類,他需要錢結婚成家。佛洛伊德生涯早期是位指日可待的神經科學家,率先探索神經元突觸對大腦功能的重要影響,但是因爲沒有應徵上大學教職,不得不離開實驗室,自行開業,進入較少受人推崇的精神醫療領域。佛洛伊德心不甘情不願地接下了這份工作,但始終沒有放棄原本的抱負,想在科學界嶄露頭角,於是把研究對象從顯微切片換成人。沒多久他就搖身一變成爲診間裡的達爾文,發揮了敏銳的臨床觀察能力,精確揣測潛意識與天生的直覺如何發揮核心影響力。不論生病或是健康,潛意識都決定了我們的自我、感覺、思考、行爲。雖然佛洛伊德的某些臆測現在看起來相當詭異牽強,但現代認知科學與腦部顯影技術提供了讓人信服的資訊, 證實佛洛依德的眞知均見。
還有更要緊的一點,佛洛伊德也新創了精神科門診,並提供方法分類新的病患。現今精神科的主要收入來源來自症狀較輕微的患者,但當時這可是神經學家主管的領域,當時稱這樣的疾病爲「精神官能症」(Neuroses),咸信病因爲為神經疾病。佛洛伊德開創了嶄新的精神分析領域,在過程中他重新定義了「精神官能症」概念,認爲肇因爲心理衝突。儘管人的情緒受大腦生理結構制約,但精神疾病並非單純腦部出問題。他又進一步細分不同的精神官能症,包括哀慟與憂鬱、恐慌症與恐懼症、廣泛性焦慮症,並描述了強迫症、性變態與人格疾患。佛洛伊德是位受過專業訓練的神經學家,只花了幾個月的時間研究精神醫學。矛盾的是,神經學界普遍忽視他,但很快在精神醫學界備受推崇。
早期精神科醫師人數非常少,只在收住院病患的收容所工作,很不幸還要扛著「怪
醫」的頭銜,但自佛洛伊德以降就有了全面變化,而且改變得非常快。精神專科的焦點從嚴重的住院病患轉移到了病情較輕的門診患者身上,一批又一批的精神科醫師出走醫院,成立自己的診所。一九一七年,只有一成的精神科醫師在醫院以外地方執業,現在大部分都是了。地位顯赫的醫師逃離納粹到美國避難,加上受過新興心理學與社工訓練的臨床心理師, 使得美國精神分析師的人數爆增。治療師人數迅速增加,他們應用精神分析,找到診斷輕微症狀的方法,治療病情較輕、人數較多的門診患者。
同時世界大戰也拓展了精神醫學的領域,使其成爲主流。當時的人認爲,精神疾病對戰爭工作是一大威脅,經常造成士兵無法執行勤務。它也是常見的戰爭傷害,使得返鄉士兵無法恢復正常。當時的分類方式是針對重症住院患者而制定,無法用於診斷士兵的疾病。精神科醫師奉命讓診斷系統更爲完善,想辦法讓我國士兵作好戰鬥門準備。許多醫生在軍隊擔任要職(有一位還升上將軍),握有大權,決定徵召標準、人員去留與治療傷患事宜。軍隊制定了一套新的診斷分類,涵蓋內容更多,美國退伍軍人部一修,之後再經美國精神醫學學會二修,於一九五二年出版第一版精神疾病診斷與統計手冊。
DSM第三版挽救精神醫學p094
精神醫學在第二次世界大戰之後蓬勃發展,讓人刮目相看。接下來,它也在平民生活中取得一席之地,舉足輕重。所有醫學院破天荒爲精神醫學成立獨立專科,大部分的綜合醫院都開辦精神科,以精神分析爲主要治療模式,重心都放在治療患者,展現披荊斬棘的專業氣度。但在這波文藝復興風潮下,卻沒有人關注精神疾病診斷的發展,它默默無聞，備受冷落。第一版DSM (一九五二年出版)跟第二版DSM(一九六八年出版)沒人讀,沒人愛、也沒人用。
到了一九七○年代,診斷研究爆發爭議,變成可能拖垮精神醫學的致命要害。兩篇被廣爲傳閱的論文威脅了精神醫學的存亡,好不容易羽翼長齊了,才剛獲得醫學專科的威信,而今岌岌可危。爆點一:在一項英美跨國研究中,大西洋兩端的研究者評估同一批患者時(透過錄影帶)，診斷結果差異卻很驚人。爆點二:一位聰明的心理學家揭露,要讓精神科醫師們上當非常容易,他們會作出不正確的診斷,還會施以完全不合宜的治療。這位心理學家的幾位研究生分別到不同的急診室,聲稱自己幻聽。儘管之後行為表現完全正常,每一位學生都被送到精神病院關了一個月以上。精神科醫師表現得像是不可靠又落伍的江湖郎中,沒有資格加入當時即將讓醫療界現代化的研究革命。
要是沒有羅伯,史匹澤(Robert Spitzer)的話,精神醫學很有可能漸漸失去影響力,又變回戰前的無名小卒。一夫當關拯救一整個行業的情況相當少見,但是當時精神醫學危如累卵,而羅伯又是萬中選一的人。雖然當時只是哥倫比亞大學的年輕研究員,羅伯已經踏上了一條讓他終生狂熱追尋的道路,志在改革精神疾病診斷,使其更有條理組織,穩定可靠。要比喻的話,就想想《白鯨記》裡不計代價追獵巨鯨的亞哈船長。
羅伯是建立「診斷研究準則」(Research Diagnostic Criteria)檢查表的先鋒,他訂立基礎標準,分類疾病症狀,讓參與研究的評估人員診斷更爲一致。他又開發了一套半結構訪談法(Semi-structured interview),先準備一套制式問題,統一提問的順序及用字遣詞,以評估有無各項症狀,這樣可以避免研究人員評估時莫衷一是。羅伯研究方法的初步結果讓人振奮,評估者問的是相同的問題,診斷時按照同一套規則、逐一檢查症狀,獲得的結果相當一致。這麼一來, 那項跨國研究帶來的挑戰就解決了。還有更重要的一點一套可靠穩定的診斷系統讓精神醫學研究足以結合分子生物學、基因學、腦部顯影、多變量統計學、安慰劑控制組臨床研究等驚人新技術。突然間,精神醫學研究在醫療研究界成了親親寶貝,再也不是繼子了。美國國家心理健康研究院(National Institute of Mental Health)預算飛速成長,在大部分的醫學院裡,精神醫學的研究經費充裕,排名第二,僅次於內科,並遠遠超過其他基礎科學與臨床科別。藥廠也開始大把投資研究經費,競相開發利潤可觀的新精神科藥樂物。
羅伯爲精神醫學研究立下基業,許多人可能心滿意足了,但羅伯本性閒不下來,很快就發現下一個更遠大的志向。如果以準則爲基礎(criteria-based)的診斷方法用在研究上那麼成功,何不用到平常臨床工作上呢?眞的是張狂至極又膽大妄爲的想法,但是美國精神醫學學會給羅伯一個完美的機會著手實現。一九七五年,羅伯獲邀主持第三版DSM工作小組,並獲充分授權,他可以設定自己的目標,選擇方法、挑選合作對象。羅伯精力旺盛、意志堅定、頑固執著、不屈不撓,滿懷熱情眞心相信自己的工作。此人目標非常單純,就是要改變世界各地精神科及所有心理衛生專業執業方式。用他那時候自己說的話來講:「他們把球傳給我了,我就打下去。第三版DSM終結各自爲政的診斷亂象,讓其流程更爲謹愼，畢竟,若要選擇更爲精準明確的治療方式,診斷就是不可或缺的先決條件。此外,臨床研究與臨床醫學間也非常需要精確的診斷搭起橋梁。
第三版DSM成書過程面臨一大障礙,當時科學證據非常有限,手冊要納入哪些疾病,要選擇哪些症狀作爲疾病的表徵,難以決定。羅伯爲每種疾病組織了專門的專家小組,集思廣益找出最佳的準則內容,補上了這個大缺口。
但過程慘不忍睹,感覺比較像是才藝競賽,而不是科學討論。所有會議的結果跟流程都一樣令人印象深刻:八或十人一組的專家們被鎖進房間裡,沒有共識前都不准出來。早上又吵又鬧,翻天覆地,專家們大聲駁斥彼此,吼出自認最適合的症狀。他們堅持己見,對自己的主張滿懷熱情。他們憑藉的不是科學數據,而是自己的實務經驗,似乎沒有理性方式可以篩選分歧迥異的意見。羅伯大部分時候都不發一語,坐在角落裡飛快激動打字,努力記錄一切。幾個小時的混亂過去,外頭會送進來一大盤美味無比的餐點,好不容易專家們安靜下來,開始進攻三明治、生菜沙拉、醃黃瓜跟冰淇淋汽水。羅伯會繼續激動打字,全神貫注,似乎對美食或周遭環境視而不見。很神奇的是,午餐吃完前羅伯就會把早上的混亂消化完畢,整理成一套診斷守則草案,所有分歧意見都被濃縮成貫通定義,乾淨俐落。下午氣氛就比較祥和了,打瞌睡的專家們細修羅伯取捨過後的成品。爭議不退的時候, 聲音最大、志在必得、冥頑不靈、最資深或是最後跟羅伯講話的人就會占上風。用這種方式制定診斷系統眞的是很糟糕,可能會被各種偏見影響,但是當時這是最好的方式了。讓人訝異的是,這方法跟以前一樣有效,成果一定有缺陷,但也好用到讓人讚嘆。
與羅伯共事、制定診斷準則的這些人,大部分都是精神醫學的青年革命軍(包括幾位心理學者),這一批具有生物學背景的新興研究者團結齊心,視自己爲開疆拓土的先鋒,深入其他醫療領域,拋下先前占主流地位的精神分析與社會研究法。第三版DSM的主要訴求爲放棄毫無根據的病原理論,此外,不論生物、心理及社會治療皆可以用這本手冊。但終究是紙上談兵,實際上陣卻非如此。診斷標準都是基於表現症狀,無關於病因或治療方式。但表現症狀與精神疾病的生物基礎與醫療模式息息相關,還會增強效果。若我們排除推論式的心理建構法及社會脈絡,就會影響到生物與醫療模式的發展,也爲精神醫學套上簡化的緊箍咒。爲了避免這個問題,第三版的DSM嘗試加入創新的「多軸向」系統-----患者不僅接受軸向一的精神症狀評估,還有軸向二的人格疾患評估、軸向三的身體健康評估、軸向四的社會壓力因素評估、軸向五的整體能力評估。但很不幸地, 大部分的人都忽略了多軸向評估系統。羅伯曾經一度提出「百花齊放」計畫,好強調敘述型診斷以外的因素,讓評估完整,但是計劃從來沒有機會上路,自從第三版DSM出版之後,心理或社會模式的擁護者覺得被排除在外,不斷流失立足之地與影響力。
貫徹一場革命實非易事。羅伯勢不可當,一路與成千上萬看似無法撼動的障礙角力。那年頭的臨床醫師討厭聚在一起(那之後大部分的人都被馴服了)。第三版按照表現症狀相似之處,把患者分成一群群,忽略個體差異。相反地,重視心理學的臨床醫師偏好倚重同理心與創意直覺,理解每一位患者複雜的人生故事、潛意識動機及社會脈絡。他們不喜歡被綁手綁腳,不想不經思考就死守外界強加、無區別的成規。若想讓精神科醫生對診斷結果有共識,簡易的第三版DSM絕對不可或缺,但是它好像把所有關於患者最有趣的部分都拿掉了。羅伯提供了精神學界的共通語言,但是對大部分使用者來說,並沒有非常具吸引力。如果說每一個獨特的患者都像首詩,羅伯在第三版DSM把他們寫成了論說文。
我一開始對第三版DSM就抱著強烈的質疑態度,後來才變得比較保留一點。第三版DSM成書前,我跟羅伯已經認識十年了,從一九六〇年代晚期他就是我的老師,私交來說我非常欣賞他,但專業上卻大打折扣,因爲他全心全意研究的診斷問題,就我看來眞是膚淺又愚蠢。當時我一心想學習什麼樣的動機讓人振奮,要怎麼樣透過心理治療讓他們的生活好起來。幾年後羅伯開始編纂第三版DSM,我光長了年紀,沒長什麼智慧,絲毫不感興趣。當時我任職康乃爾紐約醫院(Cornell-New York Hospital ),負責門診,閒暇之餘在哥倫比亞大學受精神分析訓練,眞是相當昂貴的嗜好,偶爾會在走廊上遇到羅伯,都會寒暄一下。有一次我提了一個現在想起來都覺得很怪的建議,提議第三版DSM納入受虐人格疾患,專指某些人,出於無意識受虐原因,一再破壞人生幸福的機會。那是當時的課堂研究主題,我正考慮要不要以這個爲主題寫篇精神分析論文。羅伯很正確地拒絕了,後來編第四版DSM的時候也有人提了一樣:建議,我也拒絕了。羅伯解釋受虐人格疾患的判斷多爲推斷,無法可靠評估,而且所有精神疾病本質上就是自我打擊,但是羅伯行事兼容並蓄,只要人願意花時間跟他討論診斷問題,滿足他貪得無厭的求知欲,他不作多想就會把人招募進第三版DSM的工作團隊。沒多久我就忙著編纂第三版DSM,受命編編輯人格疾患章節,另外,面對來自不同精神分析協會同仁的懷疑,我也要解釋、辯護第三版DSM的新工作方法。
隨著我對第三版DSM的認識加深,我更能體會其必要,但也更明白其先天限制.第三版DSM絕對不可或缺,但是被吹捧過了頭,人們太過買帳。當時的印象現在仍感覺是對的。對有科學基礎的精神醫學來說,第三版DSM是救贖,但也截斷了這個領域的發展,導致濫診現象蔓延。當然,第三版DSM不可或缺,它爲精神疾病診斷與治療建立系統。從前精神醫學純粹是門藝術,有時很高明,總是特立獨行,整體而言卻是一團混亂。現在精神醫學仍然保留蠻多良好的藝術層面, 但是已建立一套標準,多了更爲扎實的科學基礎。
但是大肆吹噓第三版DSM的可靠程度,則是過度誇大了。在理想的研究情況下,醫師能達成診斷共識,但換到了平時臨床實務的混亂情況,根本作不到。另外大家也過度「消費」第三版DSM,這是個比喻,也是事實。出乎大家意料,第三版DSM常年盤踞暢銷榜,每年都賣出好幾十萬本,遠超過相關從業人員的人數。這樣的成功也反咬了DSM三版一口。它變成了精神醫學「聖經」之後,讓精神醫學的其他層面被忽略、排擠。但不應如此,疾病診斷應該只是完整評估環節之一,但卻喧賓奪主。本來要全盤了解病人,卻經常簡化變成按表打勾。患者生敘事弧線、影響症狀生成的脈絡因子,因爲這種變動而消失。並不是因爲DSM三版先天就有這種缺陷怕,而是因爲臨床醫師、老師學生、研究人員、保險公司、各級學校、身心障礙機構跟法庭賦予DSM三版過多權威。大眾也是。DSM三版很快就取代精神分析成了雞尾酒宴的聊天話題,大家一副積極的樣子,想拿著書, 幫自己的問題(或是老闆的問題)對號入座。
DSM三版最大的後患就是濫診。DSM三版編寫的方式要承擔一部分過失,不過主因還是出在濫用上,特別是藥廠兜售疾病推波助瀾。對主張精細區分的人來說,DSM三版有如美夢成眞,對主張統一整合的人來說,DSM三版有如夢魘,而精細區隔本來就會造成診斷浮濫。
爲了提高臨床醫生對特定疾病診斷的共識,DSM三版把疾病診斷這塊大餅切成一片片,又小塊又好消化,但是同時也增加了更多人診斷出疾病的機會。除此之外,DSM三版範圍太廣,裡面描述了許多出現在大眾身上、很正常的輕微症狀。DSM三版突然間引起臨床醫師與患者的興趣, 光是這點就刺激更多人去尋求疾病診斷。
考量1980年DSM三版出版當時的狀況,這本書把敏銳程度(避免遺漏需要疾病診斷的人)跟明確程度(避免將不需疾病診斷的人貼上標籤)的平衡把握得剛剛好。當時沒人料到,不出多久,翹翹板上診斷浮濫的那端會變得那麼沉重。DSM三版種下診斷浮濫的種子,等藥廠施下行銷肥料之後,很快就會長成巨大豆藤。
DSM第三修訂版----過猶不及,操之過快p103
整整七年後,DSM第三修訂版於一九八七年出版,也就是DSM第三版修訂過後的內容。本來只是要作細部修改,最多就是把第三版出版後這段期間發現的編誤跟缺漏稍稍校訂一下。再度由史匹澤負責主導,但是這次他無窮的精力與熱情失控了。計劃進行時間超出原本安排的兩倍,作了許多重大改變,工作方向是讓人更容易診斷出疾病。我也在DSM第三修訂版的顧問小圈圈裡,但是他迫切想要改變,熱衷擴張範圍,根本約束不住。
DSM第三修訂版是個錯誤跟迷障。DSM第三版目標之一爲建立林奈一類的分類法(或是「元素週期表」),分類客觀定義的精神疾病,這樣可以刺激臨床與基礎科學研究。這個分類系統照理說要能一再重複使用並能自我補強,也就是說,書中的診斷守則根本不是定論,研究者再以此爲出發點,按照他們主張的研究方式確認或是變更內容。要是診斷體系的研究目標按照眾人的主觀意見一變再變、任意更動,那麼修正程序就永遠不可成有進展。
我學到的教訓是,研究人員暫緩擴張疾病診斷,好讓研究跟上。那些專家只是湊巧在房間裡,光憑他們隨興所至的想法,就創造新的診斷類型或是調整現有疾病標準。他們把描述性精神醫學看成一個房間,一再重新搬動房內的傢俱擺設,根本不合理。DSM第三版所採用的手段是必要的,但不適用於DSM第三修訂版。疾病診斷的更動應該越少越好,直到我們更理解精神疾病的病因,找出最佳定義及治療方式。DSM三大部分的內容大部分來自專家見解,再由史匹澤翻譯成「手冊」,不得不如此,但是未來作法需要更加謹愼,採用更爲嚴格的科學標準,減少個人意見,不能爲了改變而改變。
那時濫診的情況還要許多年才會成眞,但是已經山雨欲來風滿樓。DSM三修訂版跟百憂解同時於一九八七年上市,百憂解銷售一飛沖天,部分要歸因於DSM對重鬱症定義太過寬鬆。診斷系統不知不覺就成了藥廠的行銷工具, 這點不能不提防。
第四版DSM身世p104
若有人問,爲什麼我會被挑中當第四版DSM工作小組的負責人,我通常都會開玩笑說是前世造孽的懲罰。正經說來,我不清楚爲為什麼會找上我,過程還眞是讓人吃驚的隨便。美國精神醫學學會的醫療長當時問我願不願意接受委派,我考慮了一天就答應了,就這麼簡單。一點也不囉哩囉嗦,不用查核、面試,沒有競爭者,不用考核資格、目標或方法。
杜克大學聘我擔任精神醫學系主任的前置作業馬拉松花了整整四個月,兩相對照下來就很明白了,過程包括:三場遴選委員會會議,與院長反覆討論, 跟醫院院長、大學校長、財務長、其他系系主任加上系上五十位成員開會。甚至在此之前,遴選委員會的一位代表至少打了三十幾通電話給許多人調查我的背景。聘請我之前,杜克校方已經比我還要了解我自己了。有了小心謹慎的背景調査,可以保證我戎們能夠共同合作制定計,策劃行動。
相比之下,APA聘用我只是出於信任,他們也不清楚我要怎麼著手。選我的原因多半是因爲我參與過前兩版DSM制定工作,同時擔任APA疾病診斷委員會主席。就此說來,我已爲人所知,具備資歷足以勝任這份工作(其實願意接手的人也不多)當初要是有作過正式調查的話,不但可以證明我是最佳人選,也能讓我的計劃與權責更加明確。那種任意的遴選過程,反而使得我之後的生涯都如履薄冰。
APA挑選跟我合作第四版DSM的同仁時,也幾乎沒有守則可言,也沒有準備進行的方針。大家的自然反應都會是找自己的朋友來,跟喜歡的人一起合作愉快多了,竟要投入那麼多時間完成任務又無給薪,這樣也比較讓人放心。不過我主動決定針對最有爭議性的議題,這樣才能囊括所有不同的聲音。
我們爲第四版DSM訂下了極度平實的目標:讓診斷的決策流程更加嚴謹、客觀、透明,不開創新局也不用個人風格左右診斷體系。(^24^25)我知道,科學舉證的門檻若設得太高,內容就很難有什麼更動,畢竟提出令人信服的佐證並不容易。數據資料又不會躍出紙上,抓著你的要害逼著你改寫。奇怪的是,APA對我的目標所知甚少,對DSM四版的工作方向也不太過問。錯了,疾病診斷系統影響力廣泛,不可以就這樣放任一個人獨自決定其未來。DSM五版問題層出不窮,證明沒有制衡、有特立獨行之嫌的領導作風先天就有風險。
這又帶出了領導作風的問題。我追隨著一位非常有魅力的領袖腳步,他對每個問題都興致勃勃,熱愛各種問題的爭議之處。羅伯要從無到有建立一套激進、創新的疾病診斷系統,面對這樣的任務,他的作法適當,但是DSM第三修訂版或DSM第四版只需要稍加調整修正,並不適合獨到創新。DSM三、第三修訂版跟第四版付梓各相隔七年(一九八零、一九八七及一九九四年),這幾段時間內,從未出現有力的研究,確立疾病診斷系統需要重大修訂。因此,我把自己的角色看成負責改善、維持手冊,而非創新者。作任何改變前都要達到相當高的科學舉證門檻,這樣人格與領導風格的問題就不會攪和進來。我設了一套客觀的系統,可以自行運作避免並解決爭議。決策照規定走,而非照個人主張一分高下。工作小組成員的角色定位爲「共識學者」,他們安安靜靜審視現有數據表格,不倡導理念,也不期許自己當個另闢蹊徑的疾病診斷創意家。
我不喜歡爭議，認爲爭議讓生產力低落,總是讓人焦頭爛額,卻甚少讓人靈光乍現。所以我們實事求是,若意見相左、遲遲無法決定數據的詮釋方法,那就表示科學文獻過少,或是模稜兩可, 不足以構成改變。除非必要、勢不可擋,同時科學方面又有壓倒性共識,否則絕不變動。這種情況少之又少。若出現如陪審團僵持不下的那種情況,大家就決定維持現狀。我們不用投票的方式,我也想不起來有任何重大歧見。
好幾百位很有主見的專家合作一個案子,很可能會釀成天下大亂。解藥就是建立標準作業程序,確定每一個人都乖乖遵守。DSM四的進度表早在動工前就決定好了,我們辦了一系列的研究方法會議,確保每一道程序執行方法都前後一致。變動手冊的門檻相當清楚一致與嚴謹。我們建立了三階段阻隔流程,意在剔除新建議。第一階段爲蒐集與探討文獻,要不厭其煩蒐集所有現有科學資料, 並特別注意所有改變可能導致的風險或出乎意料的後果。第二階段爲資料重新分析,由麥克阿瑟基金會(MacArthur Foundation)出資。這樣一來我們可以取得世界各地研究人員已經蒐集好、存在電腦裡但尙未分析的資訊。我們可以提出跟DSM四決策相關,但現有出版文獻尙未回答的疑問。第三階段爲美國國家心理衛生研究院(National Institute of Mental Health)出資,由同儕審查的實地試驗,涵蓋考慮更動的十二種疾病。目標在於測試其他的審查標準,比較它們在最接近眞實狀況(但無法完全複製)下的表現。
核心領導人物的角色就是負責品質控管。我們的工作不是決策,而是確定大家都守規矩。我們的工作也包括確定能在期限內完成工作。對研究方法採取如此嚴謹態度,結果一如我們預料的好。專家們別出心裁的建議皆被打了回票,因爲沒有科學證據支持他們的主張。DSM第四版一直忠於第三修訂版。
我們的工作全部都攤在陽光下,相當開放,任何對DSM四有興趣的人都可以成爲程序顧問。我們鼓勵工作小組成員開誠布公,讓同仁們毫不保留給予意見。計劃中期我們出版了一本選項集,每一個人都有機會查驗、駁斥所有的變更提案,我們也出版了一套內容豐富、達四冊之多的DSM第四版文獻集,內容包括所有的文獻探討、資料重新分析、實地試驗及決策理路,作爲資料典藏之用。可見DSM第五版出的大問題主要是因爲到最後都是祕密作業,拒外界提出修正。(p109)
我們把DSM四看成指導手冊,而非聖經----輯錄短期內有用的診斷建構,而非「眞正」的疾病大權。我們努力在DSM四序言中充分清楚傳達這點,另外也在DSM四參考指南裡花了許多篇幅著墨,但我知道讀了參考指南的人少之又少。(^27^28)大家不應該把DSM分類當成金科玉律,但是有所了解的話, 臨床醫師能力會更上一層樓。
DSM四非但沒有拯救正常,甚至連保護都作得不太好。出版後三年,藥廠遊說團大獲全勝,扭轉了合理的法規。美國成了世界上唯一一個讓藥廠直接對消費者打廣告的國家。不出多久,廣播電視與報章書籍充斥著肆無忌憚的廣告,讓大眾以爲,日常問題其實都是沒發現的精神疾病。DS M四最後成了相當無力的堤防,有了心懷不軌又高明的藥廠推波助瀾,DSM四根本擋不住如洪水氾濫的不實藥物需求。雖然我們不斷擋掉有利藥廠的更動提案,但沒有料到就連這麼一本保守的手冊, 也會變成點石成金的廣告利器。短短幾年內,態勢底定,藥廠勝出,我方落敗。
(p110)我們本來可以(也應該)採取某些方式抑制濫診。更重要的一點,我們本來可以把DSM四的疾病診斷門檻拉得更高(症狀更多、症狀期延長、提高損傷程度),變得更困難,以阻撓藥廠兜售疾病。但是因爲我們太講究公平保守,反而作繭自縛。不論要往一哪個方向更改,我們都嚴格規定,一定要有豐富有力的科學數據。按照規矩來的話,診斷系統要擴張或縮減都一樣困難。爲了要避免專家們的主觀影響決策,否則他們很容易想要擴張範圍,這些規定是必要的限制。以證據爲基礎,取代主觀意見,雖然避免助長新一波濫診,但卻讓我們無法減少當前的濫診情況。有了後見知明,我才知道這種作法可能是錯的。如果當初能建立一套雙重標準就好了,針對緊縮診斷的提案,不需要那麼多科學舉證,會助長濫診的提議,其門檻則提高。沒有錯,限縮診斷範圍很難又容易陷入主觀,但是如果只看證據的話,就無法抑制濫診及過當治療,這樣比起來,我寧可雙重標準。
我們本來應該努力地警告大眾,也應該要更加主動教育第一線人員跟潛在患者,讓他們知道過當診斷的風險。DSM四有應該要有顯著警語,告知過當診斷危險以及預防方法。我們應該組織專業及大眾論壇、從事教育推廣活動、反制藥廠宣傳,但當時沒一個人想到這些作法。我們作夢也想不到,DSM四出版三年之後,藥廠廣告會如雨後春筍般出現,更想不到會有一大堆人順勢被診斷出過動症、自閉症、躁鬱症,當時根本人感到問題迫切、需要防範。我們以爲自己把手冊寫得很好,沒有想到要負起責任,指導大眾用負責的態度使用手冊。總之爲時已晚。就算我們當時聰明了一點、強悍了一點,也不可能力挽診斷過當的狂瀾。巨頭藥廠實在是太大、太有錢、太有政治勢力了,但是我還是挺後悔當初沒有再多努力一些。(p111)
所以我給DSM四打多少總分呢?無疑是好壞參半。樂觀來說:我們更動的地方不
制定了一套一絲不苟的科學檢驗方法, 改善手冊編寫的精確程度與編碼, 只有犯一個明顯的錯誤。問題是,我們所作的改變直接造成自閉症、過動症、成人躁鬱症誤診盛行。
另外七種疾患也因爲藥廠灌水而導致過當診斷,我們卻完全沒有探取防範措施。只有犯了一個錯誤就會釀成大禍,性倒錯(Paraphilia)一節潦草寫就,導致許多人被以精神病患之名強制就醫,基本人權被侵犯。我們當初犯了不少錯誤,但是至少應該更精準預測會有甚麼意料之外的後果,並加強防範濫診繼續下去。堅守著嚴謹小心及「不造成傷害」的態度,我們進行委派的任務時的確避開了絕大多數的錯誤,但是也逼得我們產生嚴重疏漏。我們沒火上加油,但也無法雪中送炭。大功告成的時候,我對DSM四相當滿意,現在我卻希望當初應該更努力挽救正常,並提高難度,不讓藥廠輕易兜售疾病。(p112)
參與DSM四工作的人又有甚麼動機呢?有這樣的質疑也是合理的。之所以放濫診現象一馬,是不是因爲有財務關係或利盆上的衝突?最近有項研究指出,DSM四專家裡有百分之五十六的人跟藥廠有財務關係,因此引發質疑。有人認爲藥廠是幕後藏鏡人,用直接或間接的方式影響決策,好製造更多病患與治療機會。有這樣的質疑合情合理,因爲我們早年的編輯們沒有任何檯面上的利益衝突,也沒有調查彼此的背景。我們粗心大意才導致這種疏漏。百憂解問世前世道還相當單純,一九八七年著手DSM四當時沒一個人想到有這種必要。沒有設下防範利盆衝突的機制是我們的錯,責無旁貸,我爲此道歉,只不過我不同意財務關係動搖了我們的決策。路遙知馬力,結果證明我們嚴苛的科學檢驗法成功擋下了潛在的利盆衝突,效果跟任何一種徹底的背景調查不相上下。數十種有利藥廠的提案都被打了回票,只有兩項決策最後讓藥廠得利-----稍微放鬆注意力缺失症的門檻及加入第二型躁鬱症。這兩種疾病在臨床上都有獨特重要的一席之地,並獲得充分科學證據支持,決策當時也看不出有什麼商業價値。很不幸,日後藥廠一獲准向客戶推銷,也開發出新的昂貴產品,就濫用這兩點。發生這種事情,我們實在一始料未及,也防不勝防。不管怎麼說, 藥廠無法插手DSM四編纂過程,但是卻主導了濫用DSM四的方法。我同意,瓜田不納履,李下不整冠,但是很確定這次是冤枉錯人。(^29,30)
歷代DSM表現好壞參半,這本手冊提升了精神疾病診斷的可靠程度,發揮了絕對正面的功效,但同時又造成始料未及的後果,害人匪淺、助長濫診、危及正常,導致大批人接受過度的精神疾病治療。(P113)