第三部 回到正常 第七章 不再過度診斷
每個複雜的問題都有一個簡單明瞭的錯誤答案。
------------美國記者孟肯(H. L. Mencken)
濫診成因多又複雜,彼此相互作用,要解決的話,也得找出複雜、相互作用的各種方法,會不會有成效還很讓人懷疑。我們需要採取的行動再清楚也不過,但是光空口說白話沒用,也是要有力量去作才行。出於政治與金錢考量,大部分的有力人士都在鼓吹異常,支持正常的力量非常微弱,難以望其項背。但只要心懷希望,有時我們還是可以挽救頹勢。溫柔的人有時候可以承受地土,特別是道理是站在他們那邊的時候。就在眾人覺得不可能的時候,還是會有奇蹟, 社會與公共衛生政策大翻轉。舉例來說,經歷這麼多困難,我們還是選出了一位黑人總統,通過了同性婚姻法。抽菸本來是性感、世故的象徵,現在變成討人厭的癖好。所以,誰說我們不能馴服濫診這隻怪獸,誰說我們不能拯救世界,擊退無所不在的精神疾病潮流。接下來我們要談談怎麼作。
打錯對象的抗藥戰爭p284
四十年來,我們不斷對抗毒梟,打著一場不可能赢的戰爭。同時,我們還得提防合法藥物的濫用現象,這場仗我們更不能輸。
政府在一九二〇年代頒布禁酒令,成效不彰,現在也一樣,街頭毒品的取締成果幾乎等於零。(^1)偶爾抓到個毒販、沒收好幾百萬美元的走私海洛因、古柯鹼、安非他命等等, 這些事情適合當頭條新聞,但絲毫無法撼動背後的勢力。非法藥物的價格相當穩定,從不會高到逼走廣大的買家。要是偶爾哪批貨誤了交期,總有新的貨源補上。不論查扣下來的毒品價格多麼驚人,還是有數量驚人的漏網之魚流到市面上。就算警方破獲了最大規模的毒尋品交易,也不會影響到嗑藥人數。從頭至尾,政府取締毒品行動不啻於打地鼠、自我安慰的遊戲。
警方出動千軍萬馬逮到毒梟大哥,或是毒梟大哥慘死,這些新聞其實沒什麼意義,也不會影響街頭毒品交易。各方人馬依舊準備要搶占地盤,打個你死我活,給社會帶來一連串的負面效應。結果就是更多人死於火拼下,社會更殘破,而毒品吸食人口依舊沒有減少。毒品交易組織制度嚴密,經營有道,跟任何獲利豐碩的大型跨國企業沒什麼兩樣。販毒集團所遵循的商業模式與企業結構,跟其對手合法製藥業並無二致。瑞輝、禮來或楊森藥廠能成功賺大錢,關鍵不在於坐上執行長位子的是誰。這些公司自有一套作業程序與基礎架構，能精準作出業務決策,確保營運長長久久、利潤不墜,誰在哪個時機上當上老闆都沒差。除了曾出不窮的冷血暴力事件外,就管理架構、追求長久利潤的成效來看,販毒集團與大製藥廠不分軒輊。就整體來講,除掉一個毒梟頭子產生的效應很短暫,毒品交易如九頭蛇一般,殺了一個我,還有千千萬萬個我。覬覦寶座的競爭者從來不缺,一個比一個更心狠手辣。
毒品對抗戰的最大成果就是-------毒梟坐收超乎想像的漁翁之利。這場戰爭讓他們更有動力、更想方設法涉入軍火與政治的領域,毒販彼此進行軍備競賽,也跟政府一爭高下。黃金、鉛彈雙管齊下,毒梟對官員威脅利誘,那些積弱不振、正在打內戰的國家情勢更加混亂。(^2)各種方法我們屢試不爽,現在該接受結果了。抗毒戰打也打了,輸也輸了,如果繼續堅持,只會屢戰屢敗。
但我們必須正視,合法藥物濫用眼下已演變成比街頭毒品更加嚴重的公共衛生議題。我國達百分之七的人口對處方藥物成癮,目前因服藥過量喪命的人數已經超過毒品,讓人無法接受。(^3)禮來藥廠跟瑞輝大藥廠的合法藥物一旦行銷過頭,危險性就會超過毒梟嘍囉在街頭兜售的毒品。這項顯著的公衛與政策難題,我國政府尚未著手挑戰。我們砸了好大一筆錢對抗毒品,輸得一塌糊塗。對抗合法藥物濫用應該可以輕鬆戰勝,但政府連這種舉手之勞都不願意作。(^4)
好消息是,只要善用法律,各大合法藥廠就不堪一擊(毒梟就沒那麼好對付了)只要政府拿出決心,一定可以約束它們。比起墨西哥西納羅亞(Sinaloa)提瓦納(Tijuana)、華雷斯(Juarez)這些毒窟的販毒幫派來說,禮來、阿斯特捷利康、楊森、亞培、普杜等等藥廠占了很大的優勢,它們可以合法經營,又享有法律保障,可以光明正大地利用電視、網路跟面廣告行銷產品(或強迫消費者購買)。(^5)藥品到了下游,讓醫生跟藥局去負責賣藥,不用花什麼錢。藥商還可以合法靠著政治獻金、人事酬庸賄絡政客,不用擔心會被警察抓,或是被對頭企業暗殺。(^6)水可載舟亦可覆舟,這些合法毒販在法律掌控之下更無抵抗力。只要善用法律,我們轉眼間就可以阻止藥廠可疑的勾當,終結最爲卑劣的惡行。
要擊退藥廠引發的濫診潮,不需要什麼劃時代的革新技術,也不需要博大精深的策略或法學理論。只要我們引用相關規定,警察適當執法,馬上就會有成效。但是首先,面對大藥廠送到眼前、亮晃晃的誘惑--------大筆政治獻金與誘人的未來工作機會,政客得「斷然說不」。
瓦解行銷機器p287
製藥產業積極散布錯誤的資訊以行銷合法的精神藥物,業務蒸蒸日上。大藥廠憑著無窮無盡的財務資源、政治影響力與行銷實力,貪得無饜地拓展新市場跟追求更高利潤。(^7)但是只要政治人物們有心去作,就能徹底扭轉局勢。下列每一項政策變革都不難執行,大部分在其他國家都已施行,就算無法全面根除處方藥物濫用, 但約束的成效也很好
馴服藥廠怪獸的幾種方法p288
一、不得利用電視、雜誌或網路直接對消費者打廣告。
二、藥廠不得贊助醫師或醫學系學生各項活動,包括公費旅遊、晚餐、進修課程，也不得贈送廣告禮品。(^8)
三、不得提供醫療專業組織財務支援。
四、業務員不得聚集在醫師候診室。
五、不得提供免費試用品。(^9)
六。不得鼓勵醫生進行藥品仿單標示外使用。(^10)
七、不得收買思想領袖。(^11)
八、藥廠不得贊助美國食品藥物管理署經費。
九、加重藥廠高階主管及藥廠的罰款與刑責。(^12)
十、縮短違法藥廠的專利保護期。
十一、不得金援消費者權益保障團體。(^13)
十二、禁止疾病意識推廣活動。(^14)
十三、禁止無限度,未透明的政治獻金。
十四、曾參與制定或監督藥廠規範法令的政治人物、職員與官僚,在轉任藥廠主管或員工前要有三年避嫌期。
我們不能等藥商主動洗心革面。只要利潤源源而來、股東滿意,他們就沒有改變的動力。藥廠的企業宗旨是,能賺多少就賺多少,不論他們如何狡辯,在優先事項清單裡,爲民牟福祉位列後座。政府應保障民眾權益,不受不實資訊跟價格壟斷之害。要遏止貪婪,明文制定法律是不夠的,除非違法的罰款超過獲利金額,或是幾位高階主管去蹲一陣子大牢,不然大藥廠會用盡一切手段,大撈特撈,只能靠外在的力量阻止。比起我國,其他國家更能有效約束藥廠的過當行爲,這大概是因爲在這些民主國家中,財富轉換成政治勢力的速度沒有那麼快。人民被藥廠敲詐久了,怒火一直消不下來,改革的希望就來了。前總統林肯曾說過:「某些人你可以騙他們一輩子,你也可以欺瞞全部人一陣子,但不可能欺瞞所有人一輩子。」
控制流通:向渣打借鏡p290
濫診與多重用藥總是形影不離,雙管齊下會置人於死地。要拔除這種致命、讓人失能的禍根其實不是什麼問題。讓人吃驚的,反倒是我們竟然就這樣袖手旁觀。更別說處方過量、藥物氾濫這些危機,只要靠簡單的技術就可以解決。
以信用卡來說,只要出現可疑消費,不論發生在什麼時候,這筆消費就會立刻被偵測到,信用卡會被暫時停權,直到獲得當事人的授權爲止。舉例來說,如果你出國旅行時沒有先通知渣打銀行,當你在國外刷下信用卡,防盜刷機制就會啓動,有時候效率好到讓人討厭。我們何不建立一套效率相當、積極又即時的警示機制,管控精神藥物與止痛藥,避免處方猖獗與配方過量。如果我們有技術可以阻止一百美元的詐騙損失,何不拿來預防處方過量的問題,不用白不用啊!
政府花大筆錢,在邊境與街頭不屈不撓地執法,但事實明擺著,我們管制不了非法藥物的流通。不過,要管制合法藥物的流通就很容易。藥品來自藥房,只要建立電腦連線,甚麼都逃不過相關單位的法眼。我們可以建立一套準則, 把所有可疑交易都標記出來(例如同時開立過多不同藥物、劑量太高、太常取藥、開藥的醫師不一樣等),找出習慣連續開立過量處方的醫師。針對特定的異常情況,如果當事人可以提出合理的解釋,那麼就可以取藥(等同於向渣打銀行解釋這筆觸發詐騙警鈴的消費)。如此一來,我們就有機會揪出會害死人的混合藥物或無良醫師,殺他個措手不及。
我只能想到三種反對意見,但沒有一項站得住腳。第一項是花費,誰要出錢呢?眞傻,我們砸下重金、在邊境嚴格取締毒品,但是因爲邊境太好滲透無法封鎖而一再失但是我們的藥局就像邊境藥頭一樣,是合法藥物的流通點,電腦從來不闔眼,讓它來巡邏就好了,成本低廉又省人力。監視系統的錢要誰出呢?根本就不用傷腦筋,大藥廠獲利驚人,小抽一筆稅金出來當維護經費就可以了。
第二項疑慮,要如何讓所有藥廠跟藥局加入這個機制?開立處方與給藥的單位又多又分散,如何集中管理嗎?完全沒有問題。我們輕而易舉就能強制連鎖藥局與大型網購體系要遵守管制機制,一同防堵處方藥物濫用。
第三項反對意見是唯一有根據的一項:監視系統是否會變成小說《一九八四》裡的老大哥,不僅會侵犯個人隱私,落入惡人手中更會被濫用?這項反對意見本來站得住腳,只不過以現有技術來看,紀錄保存與監視系統都很完備,一定能維護個人的處方隱私。此外,當下的燃眉之急是遏止合法藥物使用過量,添加一套全民通用的有力警示系統,益處相當大,但額外風險少之又少。
這樣的作法對濫診有沒有影響呢?肯定有,這樣等於掐住這個共犯體系的脖子。民眾想取得藥品,最輕鬆的管道就是得到醫師診斷,自然就會三番兩頭上醫院。 一旦他們知道電腦的鷹眼狠狠在背後盯著,那些診斷寬鬆、亂開處方的醫師就會知所節制。
這才是我們打得起的藥品戰爭,只要起身反抗, 贏面可是非常大呢!
逼退劣質藥物p292
美國食品與藥物管理局在核准新藥物上市之前,都會大費周章檢驗一番(雖然杯水車薪)，但是此藥一旦拿到了通行證,基本上此後就能通行無阻。除非這款藥的併發症很嚴重或是鬧出人命,不然很可能此後數十年都沒人管。美國食藥局的藥物核准後監督計劃經費嚴重不足,無法監控所有無效、有害的上市藥物。
舉例來說,贊安諾在一九八○年代上市,以神奇新藥之姿取代煩寧與利眠寧,深受患者喜愛,基層醫師也經常開立。但是除了獲利與長久不衰令人稱奇之外,贊安諾其實不是非常管用,要產生藥效的話,劑量通常很高,會讓人成癮,戒斷症狀相當嚴重，一輩子都戒不掉,嘗試戒除的話會引起重度恐慌或焦慮症狀,甚至比原本的病況還糟糕。(^15)在醫源性的用藥過量及用藥致死案例中,患者常常一併服用贊安諾與其他處方藥物、酒類等。就算治療方式是正確的,贊安諾的效果也不大。如果對抗處方藥物濫用的戰爭眞的打起來,首當其衝陣亡的就是贊安諾,只不過以現有政策來看,目前食藥局並沒有建立機制,管制弊大於利的藥品。我們需要想出更好的法子抓出劣質藥品,使其下架。
馴服醫師p293
大部分的醫師開處方都是很負責的,但是少少幾顆老鼠屎可以壞了一鍋粥,他們開立的是合法藥物,但行徑就如街上賣毒品的小混混。靠著醫療監督及稽核機制,政府很容易找出這些「銷售天王」。他們看的病人最多、看診的時間最短, 診斷出來的精神疾病患者卻最多。每個患者的診斷及處方都一樣,經常開立多重藥物混合,混用的藥物相同,劑量也很高。他們看診的索費昂貴,可是卻記不起來患者的名字或問題。這些醫生虔誠無比地參加藥廠的活動,有時候也爲幫藥廠演講,吹捧新上市的靈丹妙藥。他們的診間裝飾著藥廠的禮物與器材,像磁鐵一樣吸著藥廠的業務人員,每個業務熟到可以直呼診所祕書的名字。這些能幹的醫師開的都是頂級名車, 住的都是最奢華的豪宅。有時有病人因爲處方過量死了(可能還有酒精作祟),這些醫師也從來沒被懲處過,依然是專業圈裡的棟樑,人人崇拜他們的醫術。
只要祭出基本的電腦化流程,建立藥物監督系統,我們就能輕輕鬆鬆抓出這些高明醫師,標爲偏差分子,以端正行醫風氣。基本的品管措施就可以挫一挫他們的氣燄,逼這些人要合理解釋自己的醫療決定。只要有一位猖狂的醫師受到行規懲戒,名譽掃地,就能達到殺雞做猴之效。這樣的作法不但可行,要全面展開「合法藥物濫用之戰」時一定用得上,然而現在政府卻什麼行動都沒有。大部分的無賴醫師都可以逃掉懲戒,可是病人卻要付出代價,身心失能、有時連命都賠進去。如果我們可以建立安當的監督與品管機制,這種亂七八糟的多重用藥情況不用幾個月就可以杜絕。
馴服DSMp295
DSM診斷準則寬鬆,助長濫診,因此需要嚴格約束。這不是一件容易的事情,三十年累積起來的問題，DSM五出版之後又變本加厲。不過我們還是可以矯正錯誤,亡羊補牢的時機就是現在。有多項診斷需要調高門檻:症狀的數目要高一點,持續時間要拉長,身心失能的嚴重性要提高。除非有逼不得已的理由,否則我們要停止新增診斷項目。
我們應該要慢慢幫DSM卸下一些責任。相關單位的某些決策, 完全只以使用者是否具備精神疾病診斷爲基準,但兩者應該要分開而論。學校單位提供特別服務時,應全面評估學生的教學需求,不是只看有沒有精神疾病診斷。我們定義自閉症與注意力缺失症,是爲了臨床醫療上的目的,而不是讓校方劃出不同的教學環境。就算精神疾病診斷相同,不同的學生的學習障礙還是會天差地遠。同樣地,政府要審核身心障礙與其他補助的資格時,也應該多看此人實際上的障礙程度,是否確診爲精神疾病,應該不是主要考量。法庭鑑定人員作各種判斷時,也不應該這麼依賴各版DSM。
在過去,精神疾病診斷只是默默無聞的臨床工具,對外界的影響很小,現在DSM所干預的範圍已超出其本分,成爲各種決策的唯一仲裁依據。其實它也有力有未逮的時候。診斷系統的範圍有限,不能解決所有問題,但隨著臨床醫師放寬診斷標準,讓患者獲得額外福利補助,濫診也變得嚴重。減低DSM的重要性,才能讓它發揮更好的功用,帶來更正確的診斷。
精神疾病診斷大重要,不能只讓精神科醫師管p296
過去一百年來,美國精神醫學學會以行會之姿壟斷精神疾病診斷,這是歷史的偶然,而不是刻意爲之。一直到一九八〇年,DSM三出版時,依然乏人問津,編修工作變成負擔,只有學會願意把責任扛下來,而且實在沒什麼重要性,所以得不到更多的官方資源。但是接下來戲劇性的變化發生了,精神疾病診斷的重要性大幅攀升,美國精神醫學學會的能力卻不進反退。
DSM五是壓垮駱駝的最後一根稻草,也是振聾發聵的警鐘。就管理架構來看，學會證實自己欠缺管理能力。爲了推廣自己的中意的理論,研究人員不顧後果,提出各項變更,卻沒有作各項評估,考量它對現實的衝擊。臨床照護、流行病學、健康經濟、刑事鑑定及公共衛生領域的專家都不在這個決策圈內。大部分的決策都是精神科醫師爲了自己而作的,他們忽略了,精神科醫師只占了全體臨床心理師的百分之七,他們開立的精神科藥物處方也只占一小部分。學會並沒有把DSM五視爲大眾交託的責任,反而當成出版品跟利潤中心。
DSM五是一齣鬧劇,證明精神疾病診斷的發展已超出學會能掌控的範疇。這本手冊影響生活的層面太廣太深,怎麼能交給一個小小的專業組織,而且這個組織能力有限、又不用負擔公共責任。精神科專家在團隊的重要性始終如一,但不應該再讓學會發號施令,要終止它全面壟斷精神疾病診斷。
下一個問題明顯是, 如果學會自作自受,失去了守護薪火的資格,誰應該接手維護呢?很遺憾,並沒有哪一個現有組織擔得起這個重責大任。精神疾病診斷不應該再由另一個精神衛生組織壟斷,就算換成心理師也會失敗。雙方半斤八兩,只是失敗的地方不同。以美國國家心理衛生研究院來講,他們有資源、有人力、腦力、道德權威,但是研究院的重心與專才日漸偏重基礎科學研究,越來越狹隘。研究院不關心臨床實務問題也沒有這種能力,它弄出來的DSM會成爲研究者夢寐以求的清單,但卻是臨床醫師、患者跟公共政策的噩夢。世界衛生組織有可能一較長短,但是以前世衛撰寫自家的精神疾病手冊時,也是汙點處處,讓人沒什麼信心。再來就沒有其他現成的組織機構能扛下責任了。
精神疾病診斷需要一套專屬的規範與結構,這是我們値得努力的方向。食藥局的規範是現有模式中最爲接近的,用它來建構新規範,難度比我們想像中的還要低。比起新藥物,新的精神醫學診斷項日的潛在危險更多,因爲新診斷項目可能會使大量患者接受過當的治療(並承受各式各樣的副作用),一般來講,新藥物最多就是目前藥樂物的模仿品罷了。食藥局檢驗新藥物之用心可佳,可是精神醫學界卻沒有獨立、謹慎的審查機制,放任他人創造出有危險性的新診斷項目。我們應設立一套審査流程,仿效審核新藥物時的完善謹愼態度,管理診斷系統,確認每個變更的環節。
但是應該要由誰負責呢?我們可能要在美國衛生及公共服務部之下設立一個新單位,廣納各種領域,涵蓋精神衛生、服務供給、健康經濟、刑事鑑定與教育界專家,搭配各科臨床專業人才。接著我們成立一個團隊,以證據爲根本,審查科學文獻, 把工作外包給無涉結果利弊的現有獨立組織則更好。風險與效益的分析資料要開放明確,內容包括潛在的意外後果、成本與資源分配影響,最後團隊以這些資料作爲決策的根本。團隊成員也應該包含消費者,所有事項要徹底透明、即時通知大眾。之後持續追蹤新的診斷項目,以防被濫用造成不當意外。
改變要一步一步來,慢慢累積、推展。我們不應該每隔一段時間就隨便將診斷系統改頭換面,這種行徑一點也不合理。編修團隊應該按照新出爐的研究與相關證據,逐一探納新診斷項目,而不是爲了改變而改變。一定要有確鑿的證據,眾人達成共識,才能核准通過。近期診斷系統的變革多是爲了配合公共衛生議題,少以大腦研究爲依據。雖然近年神經科學的革命非常吸引人,相關研究激盪出許多知識的火花。但是這些實驗的證據力還是很有限,無法作爲修改診斷項目的依據,只有阿茲海默症是例外。
分階診斷:根治濫診的良方p299
我們應該教育臨床心理師及基層醫師另一套精神疾病診斷方法。目前的作法是,第一次看診的時候就下診斷,問診時間也很短。當時患者正處於最痛苦的階段,近期內可能還嗑藥,醫師很難作出精確的臨床觀察。第一次會診能得到的資訊非常片面,不易作出診斷。回診時,患者的病徵常常跟第一次大不相同,等到第五次或第六次回診,病況穩定下來,醫師才看得清楚明白,這時候診斷正確率就很高。此外,等到那個時候,許多人就自己好了。我想不出來還有比第一次看診更糟的診斷時機,在那種條件下醫師很容易犯錯。
所以爲何醫生們會太早診斷,還習以爲常?他們爲什麼不再觀察一下,等等看之後的變化?答案很簡單------只有出具DSM診斷,保險公司才會給付診療費。這根本就是在省小錢虧大錢,患者的健康因此蒙受其害。一旦診斷確立,醫師通常就會展開療程。這些處置可能是多此一舉。有害健康又花錢畢竟問題輕微的人有五成的機率會在幾週後康復,不需要任何診斷與治療。
最好是仿照其他許多國家的保險方式,醫師初次看診只是評估,不需要下診斷。這麼一來可以省錢,又可以防範誤診。下一個好方法就是讓臨床醫師進行小範圍的診斷,並放心使用「待分類」這項類別。目前一定要探取這種解決之道, 才不會讓求診者染上汙名,還可以避免似假亂眞的誤會,排除多餘的治療。
臨床醫師需要學習一套新的分階診斷法,雖然它與保險公司的要求及藥廠「先下手爲強」的作法背道而馳。只有病情清楚或是情況緊急的時候,醫師才可以在第一次看診時就開立診斷,一般情況下,前幾次看診應該都爲了了解實際情況、作衛教,靜觀其變。等到一切都塵埃落定之後,醫師才開立診斷,這是阻止濫診繼續發展最直接有效的方法。(^17)
分階診斷p301
步驟一-----蒐集基準資料。
步骤二-----視問題為正常情況:鄭重看待，但以正面角度重新解釋。生命無常總會帶來壓力,個人反應是可以預期的。
步驟三-----戒慎等待,持續評估,勿自作聰明確立診斷,或是建議積極治療。
步驟四------簡短諮商。
步驟五------確診與治療。
只要落實分階診斷,就能給予患者充分的時間,讓支持團體、安慰劑發揮強大的療癒效果。若非緊急情況,第一線診斷與治療的強度應該最低,只在必要的時候進入下一階段。分階段診斷可以篩選、淘汰多餘的治療。我們要區分求診者,有些人接受治療後病情會大大改善,有些人則自己會好起來。這種作法經濟實惠,是個好工具,既可以拯救正常人不落入精神醫師之手,又可保住精神醫學不致淪爲濫診與笑柄。
降伏大張旗鼓的廣告p302
任何行動都會引起反作用,濫診與處方藥濫用的情形已經嚴重失控, 撥亂反正的時機到了。三大力量結合起來之後,就可以發揮威力對抗濫診,甚至還能反轉局勢。這三股勢力分別爲專業組織、消費者權益團體與媒體。目前尙未有任何一方全心全力對抗濫診,部分原因在於,藥廠聰明又有組織,買通了這些團體。如果這個世界公平又理智,這三方就一定會站第一線打擊藥廠的行銷行爲,而不是推波助瀾。現在這三方都站在錯誤的一邊,但情勢依然可以馬上扭轉,未來的希望全靠它們。
中世紀行會形成之初,有兩個迴異卻又共容的宗旨,一邊保障行會成員不受外部價格競爭之苦,也保障買家不會買到劣質貨。行會享有壟斷地位,但前提爲不可濫權,要維護公眾交託的崇高目標。現代精神衛生專業組織由行會衍生而來,卻背信棄義,只想保障其成員與科層組織,不想盡心維護大眾的最佳利盆,罔顧服務社會之初衷 。令人難以置信的是,面對大規模的藥物濫用風潮,每個精神衛生專業組織都很被動。成千上萬人被誤診有兒童注意力缺失、自閉症與雙極性疾患,沒有一個組織出言抨擊。在這種情況下,保持中立就是袖手旁觀,各大組織被動的態度,等於縱容劣質診斷與不當治療。
專業組織應肩負起道德責任,就精神衛生的政策與相關議題, 鼓勵公開、資訊充足的公共辯論。有人質疑,專業組織忙著自肥,怎麼可能站出來?濫診風潮越盛,專業工作者就越離不開,因爲有更多的患者可以治療,獲得藥廠補助的機會就更多。我同意這是他們被動的原因之一，但是我認爲問題更深層,不是用簡單的利益衝突就可以理解。沒錯, 專業組織私心太重，但是更糟的是他們的腦袋不太好。從DSM五引發的爭論,我們清楚看到,官僚作風主導了每一項作爲,他們眼中只有自己狹隘的利益。令人咋舌的是,面對濫診引發的患者照護與公共政策相關議題, 這些組織完全不僅缺乏敏感度，也沒有收集足夠的資訊。
有改善的機會嗎?我認爲一定有。醫療組織與藥樂廠牽連甚廣的關係一旦曝光,就不得不跟藥廠切割,恢復獨立運作。DSM五少數的貢獻之一,就是喚起專業人員的自覺,讓他們知道應該的效忠對象家是大眾,不是同儕。行會交不出優良成品,就不應該占著壟斷地位。美國精神醫學學會出版DSM五的時候,沒有妥善考量濫診問題,未來它應該會更小心注意。組織成員終將看到曙光,坦承當前的疾病診斷太寬鬆, 醫生隨便就開立處方藥物。只要願意跟人民的利益站在一起,組織一定可以變得更好、更有力。
消費者權益團體在精神醫學領域貢獻卓著,包括推動照護平權、籌募研究經費、改善公共服務、提供支持、洗清患者汙名。不幸的是,消費者權益團體在無意間也淪爲效忠藥廠的遊說團體,一般民眾都不疑有他。更甚者。權益團體完全不懂得要利益迴避,它們有太多經費預算是藥廠贊助的。歐洲的消費者權益團體就堅決反對過度使用藥物,避免助長歪風。
還有另一個更幽微的利益衝突。組織總是要努力爭取更多會員。消費者權益團體規模越大,政治影響力就越大,財力也越雄厚。只要越多人患病,汙名就越輕。自閉症的宣導效果奇佳,但附帶產生的問題是,大半被當富成自閉症患者的人其實沒有經由醫生診斷。消費者權益團體發展越趨成熟,應該就更會注意到診斷過當的風險。它們一定有更好的平衡之道,以調和眾多會員帶來的優勢與風險,畢竟有些人不該加入,長期治療的弊大於利。
要對抗藥廠鋪天蓋地的宣傳,最好方法就是媒體的調查報導。但是在我們的媒體業,這種基本工作卻變成奢求。記者常常照著藥廠的新聞稿照本宣科,不去深入挖掘更爲複雜的眞實情況。他們寫不出扣人心弦的報導,只會散布錯誤的結論,讓民眾以爲科學非常進步,研究證實所有的問題都是腦部疾病。沒有多少人注意到,比起投入科學研究,藥廠實際上更醉心、擅長於行銷與政治遊說。近幾年來,製藥產業都沒有在研發、生產的新藥品,倒是在華盛頓跟各州首府間角逐權力。藥廠違法被處以鉅額罰款 ,這些新聞的篇幅都很小,甚至被壓了下來。
我們還有幾絲希望。DSM五團隊超乎尋常的失職,又缺乏媒體敏感度。媒體一定知道精神疾病診斷有多危險。DSM五的相關報導很多,資訊充實、內容豐富,全球都有。各地記者不屈不撓地追蹤,直接指陳DSM的問題。不可思議的是,編輯團隊卻不在乎圈外人的批評,覺得不痛不癢。媒體罵得狗血淋頭, 他們終於還是讓步了,退回許多爛到底的更動提案。社會最弱勢的族群是孩子(^18)、老人(^19)、窮人、退伍軍人,大藥廠的行徑太過火,他們日益深受其害。至此,越來越多人站出來抨擊藥廠, 讓社會正視醫界醜聞,有效遏止混合用藥、醫源性用藥過量亂象。
期待有媒體願意挺身而出,對抗藥廠的行銷攻勢,而不是當對方的傳聲筒。媒體應該要監督醫界與製藥業的過當行爲,捍衛大眾利益、爲民喉舌,對抗濫診及過當治療。(^20)
能不能戳破濫診的泡沫?p306
或許可以,但絕非一蹴可幾。通貨膨脹很容易發生,但要停下來很難。悲哀的是,浮濫診斷也是如此。當前濫診現象勢不可擋,DSM五讓情況更加惡化,最後人人皆有病。藥廠不會輕易放棄自己的壟斷地位、鬆開對消費者的箝制,畢竟這個市場獲利高,消費者又容易騙。藥廠的遊說團體祭出豐厚的餽贈,政治人物因此動彈不得,不敢訂立嚴格的外部管制條例,連個影都沒有。醫師開處方像反射動作一樣,患者很好騙,照單全收。面對龐大的藥物濫用問題,專業組織要不是默默支持就是袖手旁觀,而消費者權益團體也已經被買通了。
理想上,我們的診斷系統不應該被任何商業團體左右,也不應該是學術爭議的戰場。美國精神醫學學會的出版利潤、藥廠的獲利、專業組織與消費者團體拿到的資料、醫師渴望的藥廠津貼補助、專家得意的研究成果,這些都會造成利益衝突。若基層醫師得處理精神科的事物,就要讓他們再進修,給他們足夠的時間診療病人。
只要我們拿出意志力,作好準備要根治濫診問題,一定能立竿見影。只是意志力從何而來,與之對抗的動力從何而生?DSM五的負面後果倒是有個正面影響,那就是媒體與大眾開始警惕了,他們知道正確的精神疾病診斷有多重要,弄錯了之後又有多嚴重。這個時候,我們應該展開公共政策辯論,探討如何才能有效改革精神疾病診斷系統,阻擋各種可能的腐敗勢力入侵。爲DSM五找到更好的贊助者或許是個好的開始。下一步很清楚,就是跟上其他國家的步伐--------禁止藥廠直接向消費者宣傳。除非人民看重這問題,不然政治人物才不在乎;除非媒體關心,不然大眾怎會知道嚴重性。因爲媒體施壓,美國精神醫學學會的領導者最後才終於清醒, 否則DSM五本來會更糟的。我們期望媒體勇於挑戰大藥廠,激起人民的怒火,施壓除去藥廠的政治靠山。醫生進行診斷、研判病情時,應該考慮患者的最佳利益,而不是嘉惠同業、精神醫學學會或消費者團體。
我們作得到,只是我們願意嗎?