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碎裂QRS波（fQRS）是指心室波呈rSr』、rSR』或R波/S波上有切跡或呈多相小波。fQRS的診斷標準是什麼，它有什麼臨床意義呢？在第二十九屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）上，山西醫科大學第二醫院王紅宇教授介紹了碎裂QRS波的概念、診斷標準、發生機制與臨床評價。
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碎裂QRS波的概念和診斷標準
1.概念的提出
1992年，Varriale提出碎裂QRS波（fragmented QRS complex，fQRS）的概念，認為它是心肌瘢痕的標記；2006年，Das MK提出了fQRS的心電圖診斷標準。
fQRS的早期定義為：冠心病心肌梗死患者，在常規12導聯心電圖（0.15-100 HZ）中新出現或已經存在的不同形態的QRS波三相波(RSR』型、R波/S波切跡）或多相波，並排除了完全性或不完全性束支阻滯，時限＜120ms。fQRS可以出現在單支冠脈供血區相鄰2個及以上導聯，也可見於多支冠脈供血區相鄰2個及以上導聯。
QRS波群可呈RSR』、rSr』、rSR』、多個R』波、碎片狀，不同導聯可以是不同形態；可伴或不伴Q波。
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圖1 碎裂QRS波的多種形態
2.概念拓展
2008年Das提出了碎裂寬QRS波（fragmented wide QRS complex，fwQRS）的概念：相鄰2個導聯的R波或S波出現＞2個R』，或R波/S波有≥2個切跡；或室早的R波上有2個切跡，且切跡之間距離＞40ms。
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圖2
Morita對Brugada綜合徵中fQRS的定義為：V1-V3導聯新出現或已經存在的多相波，1個導聯波峰≥4個棘波或3個導聯總數≥8個棘波。
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圖3
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圖4 fQRS概念的顛覆與拓展
小結
➤一般fQRS是指心室波呈rSr』、rSR』或R波/S波上有切跡或呈多相小波。
➤冠心病患者fQRS出現在前壁、側壁或下壁的相鄰2個導聯上，且fQRS分布範圍與相應的冠脈供血部位一致；常規12導聯心電圖上僅有1個導聯出現fQRS，其診斷意義不明；個別正常人心電圖上也有fQRS。
➤QRS波寬度＜120ms者，fQRS診斷標準為：V1、V3或I、aVL與V5、V6導聯fQRS不符合右束支或左束支傳導阻滯者。
➤QRS波寬度≥120ms者，fQRS診斷標準為：相鄰2個導聯的R波或S波上出現＞2個R』或R波/S波上有≥2個切跡；或室性早搏的R波上有2個切跡，且切跡之間距離＞40ms時，定義為fQRS陽性。上述標準適用於束支傳導阻滯，起搏QRS波或室性早搏等。
➤Brugada綜合徵患者fQRS的定義為：V1-V3導聯新出現或已經存在的多相波，1個導聯波峰≥4個棘波或3個導聯總數≥8個棘波。
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圖5
碎裂QRS波的發生機制
fQRS是由於心肌的除極異常所形成，局部心室肌發生傳導異常（傳導延遲或連續性中斷）所致。心室電活動不同步，激動過程中綜合向量方向不斷改變，體表心電圖產生額外的RS或切跡、頓挫。
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圖6
屍檢顯示，梗死區域有島狀心肌，周邊伴纖維化條索、樹突狀纖維。寬頻心電圖證明，fQRS與瘢痕有關；心內膜標測證明，瘢痕周圍有大量碎裂電位。
➤結構異常：瘢痕大小、位置、傳導時程、方向
➤電傳導異常：遺傳、離子流、鈉減低、0相速度慢、振幅低（Brugada）
碎裂QRS波的臨床研究及評價
碎裂QRS波是冠心病心肌梗死心電圖一個並非少見的表現，但少數心肌病等其他心臟病患者的心電圖也能出現碎裂QRS波。
1.急性心肌梗死
fQRS發生（6-14小時，平均9小時）在ST段出現之後，病理性Q波出現之前。fQRS的轉歸：（1）加重為Q波；（2）持續，變為陳舊性心梗的痕跡；（3）消失。
fQRS診斷STEMI和NSTEMI的敏感性分別為55%和50%。對於STEMI，fQRS有助於早診斷和早治療；對於NSTEMI，fQRS有助於罪犯血管的判斷。
2.陳舊性心梗
隨著溶栓、支架、搭橋等在臨床的應用，Q波型心梗的發生率從66.6%下降到37.5%，Q波消失率從6%上升到25%～63%。陳舊性心梗fQRS（88.6%）發生率大於病理性Q波，診斷中fQRS優於病理性Q波。
3.心梗後室壁瘤形成
fQRS診斷室壁瘤優於病理性Q波，其敏感性為50%，特異性為94%，陽性預測值為83.3%，陰性預測值為79.2%。
4.非缺血性心臟病和遺傳性心臟病
擴張型心肌病等非缺血性心臟病也可以出現fQRS，提示高危患者；致心律失常性右室心肌病、結節性心臟病、Brugada綜合徵和長QT綜合徵等也可出現fQRS，預警高危患者。
fQRS是心血管事件的獨立預警標誌，是遠期預後的心電學指標，也是室性心律失常的預測指標。
總 結
➤fQRS是心肌損傷、疤痕、功能異常的敏感指標，特異性不足；
➤是風險評估和預後不良的心電圖新指標，需繼續研究；
➤與冠心病心肌梗死及其他非缺血性心肌病等心律失常相關；
➤對於心室收縮不同步功能異常的早期診療CRT有研究前景；
➤診斷的黃金標準正在研發中。
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